課外活動結果報告書

決裁日　平成　年　月　日
課外活動結果報告書
学
長
殿
提出日平成　年　月　日
団体名
顧
問
印
代表学生
印
下記のとおり課外活動の結果報告をいたします。
１．活動内容（名称）
２．場　所
３．期
間
平成
年
月
日
（
）
～
年
月
（
日
（
）
日間）
４．活動状況　＊（報告書には結果以外に、試合や行事の内容・感想等を詳しく記入すること！）
（16.3）
課外活動での結果（団体・個人成績を含む）及び課外活動の際に撮影・記録した写真・映像・音声等を、
本学学内報、大学案内、その他PR誌、またはホームページ、卒業アルバム等に掲載し、学内及び学外
へ提供する事を（　承諾　・　未承諾　）致します。
※どちらかを選択すること。　選択しない場合承諾したこととする。
副学長
専
次
長
課　長
係長
課員
担当

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