（変更）申込書兼児童台帳(PDF形式, 130.57KB)

第7号様式
保育所等利用（変更）申込書兼児童台帳
記入例
次のとおり、保育所等の利用を申し込みます。
中原
（宛先）川崎市
児
童
保
護
者
支給認定
番号
申請日平成 27 年 11 月 5 日
福祉事務所長
（既に支給認定を受けている場合）
認定日
平成年月日
フリガナ
カワサキ
タマ
氏名
川崎
珠
フリガナ
カワサキ
アサオ
川崎
氏名
性
別
幼稚園等との
併願の予定
朝雄
○○○○保育園
第２
希望
平成 28 年４月１日
生年
月日
平成 26 年 7 月 1 日
個人
番号
父
見学済
第１
希望
（平成28年１月１日以降記入）
保育所等の名称
見学済
■
第５
希望
◇◇◇◇保育園
■
□□□□保育園
■
第６
希望
☆☆☆☆保育園
■
第３
希望
△△△△保育園
■
第７
希望
第４
希望
××××保育園
■
第８
希望
■無
□有
■ 自宅でみている ⇒
平成
年
月
日から
児童から見た続柄
川崎ミヤ
保育者名
□ 次のところに預けている ⇒
利用希望日時点でそれぞれの受入可能年齢に
□
なっているか、確認してください。
特に0歳児の児童は月齢によって受入可能施
□
設が異なりますので、注意が必要です。
□ 幼稚園に通う
）幼稚園に内定した場合
□ 保育所等の結果を待つ
⇒ 園名：（
□ 職場でみている ⇒
保
育
状
況
■女
続
柄
保育所等の名称
入所を
希望する
保育所等
□男
希望利用
開始日
平成
年
月
母
日から
氏名又は施設名
住所又は所在地
（
電話番号
：
保育時間
∼
：
）
円
保育料月額
□ その他
児
童
の
状
況
病歴・
持病等
□無
病名（
■ 有⇒
）
小児ぜんそく
平成 27 年
□週 □月 □年（
）回
□ 通院
□ 入院歴
平成
平成
年
月
日 ∼
3月
1 日から
年
月
日
その後の経過（
）
言葉や発育について相談している病院や施設
発育
■無
□ 有 ⇒
□無
健
■ 有⇒
康
状アレルギー
の状況
態
投薬の状況
施設名（
）
平成
年
月
月
日から
回
■卵
□ 牛乳 □ 大豆 □ 小麦粉
□ そば □ その他（
除去の内容
■ 完全除去
□ 部分除去
□ 除去なし
□ いない
医師の指導に基づいて
■ いる
食物以外のアレルギー（
）
）
■無
□ 有⇒
薬の名称（
）
）
回／日
□ 飲み薬
□ 塗り薬 □ その他（
※原則として、保育所等での投薬行為はできません。
保育所等の利用にあたり、健康上又は発育上気になることがありましたら記入してください。
その他
送迎
朝
予定者
■父
□ 母
□ その他（
）
夕 □ 父 ■ 母 □ その他（
）
＜必ず裏面も記入してください。＞
第7号様式
祖父
氏
名
父
方
祖
父
母
の
状
況
祖母
希望利用開始日時点
川崎太郎
年
齢
(□ 死亡 □ 不明）
65
氏
名
歳
□ 同居 ■ 別居 (１ｋｍ以内) □ 別居 (１ｋｍ超)
住
所中原区小杉町１−２３４
■ 就労
□ 疾病
□その他（
××商店
就労先（
電話
044 （
*** ）
****
勤務日数・時間
■週 □月
5日
8 ： 00 ∼
病名（
□週 □月
日
通院日数
希望利用開始日時点
川崎花子
年
齢
住
所
祖
父
母
の
状
況
中原太郎
年
齢
(□ 死亡 □ 不明）
57
氏
名
住
所東京都＊＊市＊＊＊町＊＊＊＊
□その他（
：
∼
□月
日
きょうだい
２人以上で
申込む場合
55
(□ 死亡 □ 不明）
住
所
歳
□ 同居 □ 別居 (１ｋｍ以内) ■ 別居 (１ｋｍ超)
(■ 同左）
□ 就労
□ 疾病
）就労先（
電話
（
勤務日数・時間
：
□週 □月
日
）病名（
□週
通院日数
□その他（
）
）
）
：
∼
□月
日
：
）
具体的な状況（介護・手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。
年
齢
児童との
関係
□
□
□
□
年
齢
）
）
氏
名
就労先（
電話
（
勤務日数・時間
□週 □月
日
17 ： 00
）
希望利用開始日時点
中原花子
歳
□ 同居 □ 別居 (１ｋｍ以内) ■ 別居 (１ｋｍ超)
具体的な状況（介護・手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。
祖
同父
状居母
況者以
の外
の
）
祖母
希望利用開始日時点
□ 就労
□ 疾病
就労先（
電話
（
勤務日数・時間
□週 □月
日
病名（
□週
通院日数
）
具体的な状況（介護・手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。）
祖父
母
方
歳
(■ 同左）
■ 就労
□ 疾病
□その他（
××商店
）就労先（
*** ）
****
電話
044 （
勤務日数・時間
17 ： 00 ■ 週 □ 月
5日
8 ： 00 ∼
）病名（
□週 □月
日
通院日数
）
具体的な状況（介護・手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。）
氏
名
64
(□ 死亡 □ 不明）
□ 同居 ■ 別居 (１ｋｍ以内) □ 別居 (１ｋｍ超)
希望利用開始日時点
）病名（
通院日数
）
歳
□ 就労
□ 疾病
□ その他（
）
）
□週
□月
日
具体的な状況（介護・手帳の有無等、保育できない状況を記入してください。
：
∼
：
同じ保育所等で同時期の入所のみを希望する。(それ以外の入所しかできない場合、同じ施設に同時期に入所できるようになるまで待ちます。)
同時に入所できれば、兄弟姉妹別施設でもよい。(１人だけの入所しかできない場合、同時入所できるようになるまでまで待ちます。)
１人だけの入所でも希望する。
その他（兄弟姉妹の組み合わせ等について詳細に記入してください。）
（
【兄弟姉妹が同時に入所可能な場合】
□ 兄弟姉妹別園でも希望順位を優先する。
□ 同園であれば希望順位が低い園でもよい。
入所希望日に入所できなかった場合
（１）希望の変更
□ 希望する保育所等の変更を検討する。
■ 今回希望した保育所等以外は希望しない
（２）保育の予定
■ 保育所等以外の施設を利用（予定）する。
□ 幼稚園
■ 認定保育園 □ おなかま保育室
施設名（
）
□ その他（
）
）
□ 保護者・親族等が保育する。（予定者：
） □ 職場に連れて行く
平成
年
月
日（頃）まで
□ その他（
□ 育休延長
（３）川崎市独自の保育施策（川崎認定保育園・おなかま保育室）に関する情報提供について
■ 希望する
□ 希望しない（※お子様の養育状況の確認等のために、お住まいの区役所・支所から連絡させていただくことがあります。）
福祉事務所使用欄
受付
入力
確認
収受印
）

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