改訂版 - 入間市勤労者福祉サービスセンター

[改訂版]
はじめに
『健康』で『生きがい』ある『暮らし』を
『応援』します。
(一財)入間市勤労者福祉サービスセンター（略称：サービスセン
ター）に、ご加入いただき、ありがとうございます。
サービスセンターは、大企業と中小零細企業の福祉格差の是正を目
的に、平成１１年に入間市が設立した公益的団体です。
中小・小規模企業で働く方々の福利厚生は大企業に比べ、まだまだ十
分とは言えません。
サービスセンターは、中小・小規模企業が単独では実現が難しい福祉
事業を、組織化しその中核となり、事業主及び勤労者の相互扶助の精
神に基づき、働き甲斐のある生活をサポートしようとするものです。
また当センターでは、近年の著しい社会構造や労働形態の変化によ
る世代別ニーズなどの違いに対し、近隣市ならびに県内のサービスセ
ンターと連携・協力した新たな福利厚生事業を展開し、多様化する生活
形態に合ったサービスの提供に取組んでおります。
このガイドブックは、現時点でのサービスセンターの福利厚生事業・共
済給付事業の利用方法等をまとめたものです。サービスセンターご利用
の際のハンドブックとしてご活用ください。
今後もより一層サービス内容の充実に努めてまいりますので、皆様の
ご意見ご要望をお寄せください。
2016年4月
一般財団法人入間市勤労者福祉サービスセンター
１
福利厚生事業一覧（抜粋）
事
業
クオカード　5,000円券
斡旋価格（助成内容等）
考
ページ
4,700円
金
ジェフグルメカード（全国共通お食事券) 4,700円（10枚セット5,000円分）
券
こども商品券（トイカード）
4,700円（10枚セット5,000円分）
ディズニーリゾート特別利用券
備
パスポート購入時 1,000円補助
各期合計3枚まで
３１
年度2枚まで
２２
フリーパス（通常期）大人2,100円、
小人1,200円、幼児,シニア700円
遊東京サマーランド
チ
ケ
ッ
富士急ハイランド
、
ト
フリーパス（夏期）大人3,400円、
小人2,300円、幼児,シニア1,000円
フリーパス大人4,300円、中人3,800円、
小人3,100円
園
ぐりんぱ
年度合計
１０枚まで
ワンデーパス：大人高校生4,000円、小中学生
2,800円、幼児1,400円、シニア2,800円
２４
大人・高校生1,600円・小中学生600円
、
余
暇
施
横浜八景島シーパラダイス
設地
補
エプソンアクアパーク品川
助
タイムズスパ・レスタ
優
待
西武園ファミリーパス券
契等
約
東武動物公園ハッピーフリーパス
施
設
豊島園フリーパス券
ワンデークーポン大人2,400円、
小人・シニア1,800円
２３
映新所沢レッツシネパークチケット
画ユナイテッド・シネマ入間チケット
ー
ス
1,500円　休日割増料 200円
春フリーパス券500円/夏フリーパス券700円
秋冬フリーパス券600円
1,400円
1月～7月、9月～12月券600円、
8月券1,200円
枚数は、会報最新
号をご覧になるか、
又はお問い合わせ
ください。
大人、大学生・高校生　1,000円
各期9枚まで
大人、大学生・高校生　1,200円
各期9枚まで
4,100円
各期3冊まで
宮沢湖温泉喜楽里別邸回数券（5回分） 5,300円
各期6冊まで
いるまの湯回数券（10回分）
２５
２６
２７
ー
パ
銭
湯
自然乃湯（1回分）
ｻｲﾎﾞｸ温泉花鳥風月（1回分）
550円（10枚セット5,300円）
キリンゴルフボールカードとしても利用可
各期30枚まで
800円
各期30枚まで
２
２８
福利厚生事業一覧（抜粋）
事
業
優待契約ゴルフ場
ッ
チゴ
青梅フレンド
ケ
シップゴルフ
ル
ト
霜原
保
ゴルフガーデン
養フ
キリンゴルフ
所
施
設会員制保養施設
斡旋価格（助成内容等）
備
考
ページ
西武系ゴルフ場
、
20,000円券
17,000円（23,000円分）
10,000円券
8,500円（11,000円分）
10,000円券
9,000円（11,500円分）
5,000円券
4,500円（5,500円分）
、
藤田観光『クラブフジタ』
優
待
施三越・伊勢丹ギフト商品特別優待
設
優待契約店・施設
各期合計
9枚まで
３０
自然乃湯入浴券が利用できます
北海道から九州まで全国約200の施設を会員価格で
１７～２０
ご利用いただけます。各種福利厚生サービスも利用可
年間を通じて、「三越・伊勢丹ギフト商品」を優待価格で
２９
ご利用いただけます
カラオケシダックス、レンタカー等
３２～３３
国内の宿泊施設に宿泊したとき
年度1泊まで
1泊3,000円補助
（６ヶ月以内に申請）
自己啓発・育児・教育・介護・悩み相談
専用会員番号でご
１２～１５
利用ください。
１６
宿泊施設利用補助
ライフサポートクラブ
等のサポートが受けられます。
人間ドック、定期健康診断を受診したときに
年度いずれか1回
健康診断受診費用補助
2,000円補助
８～９
（定期健康診断は事業主に対し支給）
（6ヶ月以内に申請）
インフルエンザ予防接種を受診したときに、
年度1回（申請期間
1,000円補助
は会報でお知らせ）
入間市健康福祉センター
健康福祉センタートレーニング室回数券を
年度3冊まで
トレーニング室利用補助
購入したときに、1,000円補助
サービスセンター主催事業
バスツアー、婚活パーティ、ゴルフ大会、
婚活支援事業等
コンサートチケット割引きなど
給付事業
会員や家族の事故、傷病に対する保険金、死亡保険金等の給付
９
インフルエンザ予防接種補助
９
（6ヶ月以内に申請）
１１
※ 期毎に枚数制限があるものは、期をまたいだり、さかのぼっての購入はできません。
本文中の各期の区分については、第１期（４～６月）、第２期（７～９月）、
第３期（１０～１２月）、第４期（１～３月）、となります。
３
６～７
加入等の手続き
新規加入
入会できる人
①市内の中小企業の事業主及び勤労者
②市内に居住する、市外の中小企業の事業主及び勤労者
入会手続き
随時、受け付けています。手続書類はサービスセンターに用意して
ありますので、お気軽に請求ください。ご連絡いただければ事業所
にお伺いいたします。
所定の｢入会申込書｣に必要事項をご記入の上、入会金・会費を添
えてサービスセンターへお申し込みください。
会員資格の取得
加入手続の完了日。ただし共済給付金に関する効力は翌月１日か
ら発生します。
会員証の発行
サービスセンターの会員には会員カード（会員証）をお渡しします。各事業を
ご利用の際、会員カードの提示により特典が受けられます。大切に保管して
ください。
届出事項変更届
次の事項に変更が生じたときは、すみやかに「届出事項変更届」を提出してくだ
さい。
① 事業所の名称、所在地、代表者名、担当者名、電話番号
② 会員の住所、氏名
③ 会費振替金融機関名、口座番号、口座名義人
退会の手続き
会員が退職や死亡等で退会するときは、すみやかに「退会届」に会員証を添え
て提出してください。
会員は、退職日または死亡日の翌日に会員の資格を失います。特に、月末に
退職予定者がある場合は、事前に「退会届」を提出してください。
４
入会金・会費
入会金１人５００円
会費１人７００円（月額）
納入方法
①各期初日の会員数に700円を乗じて得た金額を、指定口座から
６ヶ月ごとに自動振替により（6カ月分を前納）納入していただき
ます。
納期
第１期
第２期
会
費
自動振替日
４・５・６・７・８・９月分
4月18日
１０・１１・１２・１・２・３月分
10月18日
※振替日が金融機関の休業日にあたる時は、翌営業日となります。
②新規、追加入会の時は、当該納期の会費と入会金の自動振替ができ
ません。入会時に一括してサービスセンター窓口で直接納入してくだい。
例：４月１０日付で入会する場合、４・５・６・７・８・９月分の会費と入会金は直接サービ
スセンターへ納入してください。自動振替は第２期（10月分）から始まります。
万一、預金残高不足などにより、会費の自動振替ができなかった時は、
お早めにサービスセンターへ持参してください。
会費の負担
会費は事業の主旨から、事業所一括加入の場合、原則として事
業主の方が負担してください。
※従業員全員が入会した場合、入会金・会費は税法上、原則として損
金または必要経費として処理することができます。
会費の返還
前納した退会届提出月分は返還できません。翌月以降の納入分は返還
いたします。
会費滞納による受益の制限
会費を滞納しますと、サービスセンターから受ける給付金、施設利用補助
等の受益は停止されますので注意ください。
５
生活の安定に関する事業
保険事業
保険金の添付書類について下記をご参照ください。
給
死
亡
保
険
金
傷
病
休
業
保
険
金
住
宅
災
害
保
険
金
事
由
給付金額
交通事故による死亡
会
員
死
亡
弔
慰
金
重
度
障
害
保
険
金
付
250,000円
死亡診断書又は死体検案書、
不慮の事故による死亡
疾病死亡
※自殺・老衰等
は除く
150,000円戸籍謄本等（給付金額は、年齢
100,000円や死亡原因により決定されま
65歳未満
す）
65歳以上
50,000円
配偶者の死亡
30,000円
死亡診断書又は死体検案書、
子の死亡
50,000円戸籍謄本等
10,000円
親の死亡
交通事故による後遺障害
会
員
会
員
添付書類(コピー可)
250,000円以内
後遺障害診断書及び不慮の事
不慮の事故による後遺障害
150,000円以内故である証明書の写し（給付金
65歳未満
100,000円以内額は、身体障害等級などにより
疾病による
重度障害
決定されます）
65歳以上
50,000円以内
休業14日以上30日未満
10,000円
休業30日以上60日未満
15,000円
診断書又は、健康保険等の傷
20,000円病手当の請求書等、傷病によ
る休業期間が確認できる書類
休業60日以上90日未満
休業90日以上120日未満
25,000円
休業120日以上
30,000円
火災等
(落雷・爆発・車両の衝突等)
100,000円以内
関係官署の罹災証明書、死亡
診断書、死体検案書等（給付額
30,000円以内
は、火災・自然災害の程度、被
害額等により決定）
自然災害等
(台風・降雪・地震等)
同居親族の死亡
(火災・自然災害等)
20,000円以内
※給付金は、入会月の翌月1日以降に発生した事由において支給します。
※死亡保険金の配偶者、子、親及び傷病休業保険金は添付書類の簡略化ができる場合があります。
詳しくはサービスセンターへお尋ねください。
※会員本人が満80 歳を経過して以降発生したものについては支給がありません。
６
請求方法
① 給付事由が発生した場合は、ガイドブックの後ろにある申請用
紙をコピーのうえ、必要事項を記入、押印して請求してください。
（請求には、給付事由を証する書類が必要です。）
② 本人死亡・重度障害及び住宅災害につきましては、所定の用紙
が必要になりますのでサービスセンターへお越し下さい。
③ 請求期限は給付事由の発生日から、２年間ですので、忘れず
に請求してください。
受領方法
給付決定後、現金でお支払いします。
その他
① 効力
給付事業は、前月迄に入会された方について翌月１日から効
力が発生します。
② 給付の返還
給付金を偽り、その他の不正な行為で受領した時は、給付金
を返還のうえ、除名処分させていただきます。
③ 年齢による支給の制限
給付事業は、会員本人が満80歳をむかえた以降発生したもの
に対して支給ができません。
７
健康の維持増進に関する事業
人間ドック受診補助
成人病は早期発見が大切です。
利用できる方
人間ドックを受診した会員
利用できる回数
年度内１回（定期健康診断との併用不可）
申込受付人数
予算の範囲内で決定
補
助
金
額
受診医療機関
提
出
期
限
補助金の請求方法
支払い方法
２,０００円
指定なし
受診日より６ヶ月以内
受診後、｢人間ドック利用補助申請書｣に必要書類（人間
ドック検査料の領収書又は検査結果の写し、但し受診日と
受診者名フルネームが記載されているもの）を添えてサー
ビスセンターに請求してください。
原則として現金にて支払いします。印鑑持参のうえ、来所し
てください
定期健康診断受診補助
事業主には､業種･規模を問わず､健康診断の実施義務があります
利用できる方
事業所（事業主）
利用できる回数
年度内１回（人間ドックとの併用不可）
1人２，０００円を限度とする。
補
助
金
額
受診医療機関
提
出
期
限
補助金の請求方法
支払い方法
(２，０００円満たない場合は実費相当額）
指定なし
受診日より６ヶ月以内
受診後、｢定期健康診断受診料補助申請書｣に健康診断
受診料の領収書を添えてサービスセンターに請求してくだ
さい。
原則として現金にて支払いします。印鑑持参のうえ、来所し
てください
※申請はサービスセンターの受付を行った日で処理します。当年度中に
受けられたものを次年度に提出すると、次年度扱いで処理されます。
※サービスセンターの年度は４月から翌年の３月です。
８
インフルエンザ予防接種補助
早めの接種を心掛けましょう！
利用できる方
会員
利用できる回数
年度内１回
補
助
金
額
受診医療機関
提
出
期
限
補助金の請求方法
支払い方法
１，０００円
指定なし
会報でお知らせします。
（年度をまたいだ申請はできません）
接種後、「インフルエンザ予防接種補助申請書」に医療機
関発行のフルネームが入った領収書を添付しサービスセ
ンターに請求してください。
原則として現金にて支払いします。印鑑持参のうえ、来所し
てください
※毎年度、秋の会報で補助の詳細をご案内します。
入間市健康福祉センタートレーニング室利用補助
病気にならない健康づくりを応援します！
利用できる方
健康福祉センターが実施する体力度測定を受講済の会員
利用できる回数
年度内３冊分まで
補
助
金
額
回数券１冊につき１，０００円
提
出
期
限
購入日より６ヶ月以内
入間市健康福祉センターで回数券購入後、「入間市健康
補助金の請求方法
支払い方法
福祉センタートレーニング室利用補助申請書」にフルネー
ムが入った領収書を添付し、サービスセンターへ請求してく
ださい。
原則として現金にて支払いします。印鑑持参のうえ、来所し
てください
９
自己啓発及び余暇活動に関する事業
ユーキャン通信講座利用補助
「生涯学習のユーキャン」は、多彩な学びを提供しています。
気軽に始められる学びツールとして、多くの受講生から高い評価を受ける当社の
通信講座。資格・技能・趣味・教養… 幅広いニーズに応じた約125の講座は、年間
約60万人の方に活用されています。
利用方法
支払い方法
①サービスセンターにある所定の申込用紙に必要事項を記入し、
FAXまたは郵送でサービスセンターへお申し込みください。
②サービスセンターから定価の15％還元した受講料をご請求します
ので、所定の口座へお振込み下さい。
※利用は会員及び、二親等以内の家族
※受講料はサービスセンターで計算します。
③ユーキャンから直接皆様へ教材を送付されます。
④会員本人が各種講座の修了後、ユーキャンへ修了証を申請し、
それをサービスセンターへ持参すると3,000円補助します。
※申請は、修了してから6カ月以内
現金にて支払います。印鑑持参のうえ、来所してください。
ＮＨＫ学園通信講座利用補助
学校法人日本放送協会（ＮＨＫ学園）は放送を教育に利用する通信制高等学校とし
て、地域を支える多くの人たちを社会に送り出し、平成１４年に４０周年を迎えた伝統
ある学園です。自己啓発に、生涯学習に、【ＮＨＫ通信講座】を積極的に活用しましょ
う！
サービスセンターはＮＨＫ学園生涯学習通信講座のガイドブックを備えてあります。
①サービスセンターにある入会用ハガキで申し込みください。
②会員本人、会員家族は受講料２,０００円割引
利用
方法
③会員本人が各種講座の修了証を
サービスセンターへ持参すると３,０００円支給
※申請は、修了してから6カ月以内
支払い方法
現金にて支払います。印鑑持参のうえ、来所してください。
※通信講座利用補助は、年度内ユーキャン・NHKいずれか1回のみとなります。
１０
講習会・教室等の開催
サービスセンターでは、各種講習会・教室を開催しています。
サービスセンターＮＥＷＳ及びホームページで募集します。
サービスセンター主催事業（日帰りツアー・スポーツ大会）
サービスセンターでは、充実した余暇を過ごしていただくため、各種レクリエー
ション事業を企画しています。
過去の事例
日帰りツアー
潮干狩り、グルメ、ハイキング、景勝地観光等
スポーツ大会
ゴルフ、ボーリング
上記事業は、サービスセンターＮＥＷＳ及びホームページで募集しております。
婚活支援事業
サービスセンターでは、未婚の男女を対象に『出会いの場』を積極的に提供してい
ます。
年間３回程度パーティーを実施！気軽に参加出来るパーティーとして大変好評で
す。
過去にはこれをきっかけに成婚へ至ったカップルもいらっしゃいます。募集は、主
に「会報」や「広報いるま」で行います。毎回男性、女性ともに多くの参加がありま
【過去の実施事例】
❤ 婚活ティーパーティー（埼玉県西部サービスセンター合同実施）
内容夏に開催。立食形式で行い、なごやかな雰囲気のパーティー。
募集人数男性30名・女性30名
❤ さいたま縁結びフェスタ（埼玉県内サービスセンター合同実施）
内容秋に開催。サービスセンターが主催する最大規模のパーティー。
募集人数男性150名・女性150名
❤ 婚活バレンタインパーティー（埼玉県西部サービスセンター合同実施）
内容 2月に開催。ボーリングを楽しみながら親睦を深めます。
募集人数男性28名・女性28名
１１
ライフサポート倶楽部
１２
予約申込書はガイドブックの
後方にあります
１３
１４
１５
宿泊施設利用補助
サービスセンターの会員が国内旅行で宿泊した場合、年度内１泊分補助申請がで
きます。
①宿泊補助交付申請書（ガイドブック後ろ）を旅行に行く際に持参し、宿泊した
施設で「施設利用証明書」欄に証明印を押してもらってください。
利用方法
②その用紙をサービスセンターへ宿泊日から６ヶ月以内に提出してください。
※申請はサービスセンターの受付を行った日で処理します。当年度中に泊ま
られたものを次年度に提出すると、次年度扱いで処理されます。
※サービスセンターの年度は４月から翌年の３月です。
③補助申請用紙の提出をお願いします。
なお、施設利用証明書を忘れた場合は、宿泊証明書（任意の書式）
又は、領収書（会員ご本人のフルネームが入ったもの）を添えて申請してく
ださい。
④１泊３,０００円支給。
支払い方法原則として現金で支払いします。印鑑持参のうえ、来所してください。
１６
会員制保養施設 CLUB FUJITA
CLUB FUJITAの歴史と概要
休日にリゾートホテルや旅館を宿泊しようとするとなかなか予約が取れない、また料
金が高すぎて思いがけない出費となる。このような声にお応えして1965年に誕生し
ました。「CLUB FUJITA（クラブフジタ）」は、会員の皆様が各地の藤田観光グループ
運営のリゾートホテル、シティホテル、ワシントンホテル等に宿泊する際に、会員用に
あらかじめ確保している客室を提供し、格安の会員料金でご利用いただけるシステ
ムです。藤田観光グループホテルの宿泊のほかに、全国に広がる提携している契
約ホテルの宿泊料金割引、椿山荘、太閤園などのレストランにおける料理・飲物の
割引などがあります。また、全国各地のレジャー施設、レンタ力ー、引越サービスな
どを割引料金で利用できる「ジョイフルサービス」会員証の発行、コンピユーターによ
るご利用状況確認システム、インターネットを利用した各施設の空室状況案内など、
ソフトの充実も図られています。
サービス内容
ご利用できる施設は、北海道から沖縄まで全国に！
スケールに、サービスに、そして料金体系に会員制宿泊クラブの魅力のすべてが、
ここにあります。
―流のサ一ビスをお手軽な料金でお楽しみいただけます。
藤田観光グループ施設のご利用料金はー般料金の最大50%OFF。
日本全国約110 施設よりお選びいただきます。
藤田観光グループ施設・ワシントンホテルチエ一ンおよび藤田観光が提携している契約ホ
テルをご利用いただけます。
会員様ご本人以外でも、会員価格で利用可能です！
会員様ご本人が同行しなくても、どなたでも会員料金が適用されます。
ご婚礼等もお得になります。
椿山荘、太閤園等（サ一ビスセンタ一へお尋ねください）
レジャ一、各種サービスもお得にご利用いただけます。
会員様には「ジョイフルサ一ビス会員証」を発行。ご提示により、アミュ一ズメント施設やラ
イフサボ一トなどが割引料金になります。
スム一ズな予約が可能。利用状況管理も簡単です。
会員専用のフリ一コ一ルで6 か月前よりご予約を承ります（一部期間は除外）。会員様の
ご利用状況は、インタ一ネットよりご確認いただけます。
１７
利用方法
利用制限のある施設は、会員お一人の名前で年間２部屋までお取りできます。
また、全体の年間利用上限数に達した場合は、お取りできないこともございます。
ジョイフルサービスのご案内
レジャー、各種サービスもお得にご利用いただけます。
会員様には、各施設での宿泊・レストランの割引利用に加え、アミューズメント施設やゴルフ場、
飲食施設をはじめ、レンタ力ーや引越、カルチャーセンターなどの各種サービスが会員特別料金
でご利用になれます。
ご利用方法
サービスセンターでジョイフルサービス会員証を申請してください。
※ ジョイフルサービス会員証は、宿泊のサービスが受けられる、というものではありません。
※ 特典内容は変更となる場合がございます。あらかじめご了承ください。
※ ご予約の際「クラブフジタの会員」である旨、お伝えください。
サービスを受けられる施設はこちらから検索!! http://www.club-fujita.jp/joyfull/
１８
サービスセンターおすすめの施設ご紹介１（利用制限のある施設）
ワシントンホテル
■施設名
旭川、青森、八戸、鶴岡、仙台、山形七日町、
山形駅西口、会津若松、郡山、いわき、浦和、
立川、秋葉原、東京ベイ有明、新宿（本館）、新
宿（新館）、千葉、横浜伊勢佐木町、横浜桜木
町、燕三条、関西エアポート、宝塚、広島、キャ
ナルシティ福岡、佐世保、長崎
■会員1泊1室ご利用料金
シングルルーム、ツインルームともに一般料金
の半額
ホテルグレイスリー
■施設名
札幌、銀座、田町、新宿、
京都寺町、沖縄
■会員1泊1室ご利用料金
シングルルーム、ツインルームともに一般料金
の半額
１９
サービスセンターおすすめの施設ご紹介２（利用制限のない施設）
その他、全国に多くの提携宿泊施設があります。
詳しくは「クラブフジタホームページ」をご覧ください
。http://www.club-fujita.jp/
ご家族、お友達との旅行はもちろん、会社での出
張で利用するなど、活用の仕方でさらに大きなメリ
ットが得られます。会員制ならではの満足感とお得
感を是非ご堪能ください!!
２０
星野リゾート法人契約
星野リゾートは全国で上質な旅を演出することで定評があるホテルグループです。
会員の皆様は特別価格でご利用頂けます！！対象となるホテルは「星のや」ブラン
ドを除く全国の24施設となります。
1.対象施設
2.特典
星野リゾートグループが運営する宿泊施設を特別価格でご利用できます。
通常価格より1,000円～5,000円の割引（時期や施設により異なります。）
3.利用方法
本特典はインターネットからの予約に限ります。
全福センターＨＰ（宿泊施設⇒サービス一覧）から「星野リゾート」を選択し、
ログイン。（ID：tk パスワード：zenpuku）
画面の「星野リゾートグループ契約法人専用サイト」を選択。
① ご希望の施設のプラン名をクリック（プラン予約画面が表示されます。）
② 人数、日程、部屋タイプを選択し、「申込み手続き」へ進みます。（初回は星野
リゾートアカウントの登録が必要）
③ 画面に沿って必要事項を登録し、最後に契約法人名「全福センター」と登録し
て予約完了。
※ 専用ホームページに掲載された料金が優待価格です。
２１
補助券対象施設
東京ディズニーリゾート（東京ディズニーランド、東京ディズニーシー）
東京ディズニーリゾート特別利用券
年度内２枚まで
①サービスセンターに会員証を持参し、「特別利用券」を申請してください。
利用枚数
「特別利用券」は当年度（４月１日～３月３１日）有効です。
利用方法
②利用当日は、会員番号と氏名を記入した「特別利用券」を現地チケット売
り場へ持参し、パスポートを購入してください。
料金（パスポート）
大
人
（１８歳以上）
中
人
（中高生１２歳～１７歳）
小
人
（幼児・小学生４歳～１１歳）
通常料金
特別利用券利用
７,４００円
６,４００円
６,４００円
５,４００円
４,８００円
３,８００円
◎東京ディズニーリゾートに関するお問い合わせ
・総合案内東京ディズニーリゾート・インフォメーション 0570-00-8632（9：00～19：00）
◎宿泊などの予約
・東京ディズニーリゾート総合予約センター 0570-05-1118
２２
その他補助対象施設
①サービスセンターに会員証を持参し「利用補助券」を申請してください。
利用方法
②利用当日は、会員番号と氏名を記入した「利用補助券」を現地チケット売場へ
持参し、チケットを購入してください。
利用できる枚数年度合計１０枚まで
●記載の料金は、割引後の料金です。
東京サマーランド
区
分
フリーパス券（通常期）入園券（通常期）フリーパス券（夏季）
入園券（夏季）
大人（中学生以上）
２,１００円
１,１００円
３,４００円
２,３００円
小学生
１,２００円
３００円
２,３００円
１,８００円
幼児（２歳～未就学児）
７００円
３００円
１,０００円
９００円
シニア（６１歳以上）
７００円
３００円
１,０００円
９００円
※夏季は７月１日～９月３０日
富士急ハイランド
区　分
フリーパス券
大人（１８歳以上）
４,３００円
中人（中高生）
３,８００円
小人（３歳～小学生以下）
３,１００円
入園券
１,０００円
３００円
ぐりんぱ
区
分
ワンデークーポン
入園券
大人（中学生以上）
２,４００円
６５０円
小人（３歳～小学生）・
シニア（５５歳以上）
１,８００円
２００円
２３
タイムズスパ・レスタ
内　容
本人負担額
平成２８年４月１日～平成２８年１０月２日までの一般
入館（税込み）
休日割増料（土・日・祝日・特定日）
１,５００円
２００円
平成２８年１０月６日からの一般入館（税込み）
１,６００円
休日割増料（土・日・祝日・特定日）
２００円
横浜八景島シーパラダイス
区　分
内容
アクアリゾーツパス
（水族館４施設パス）
割引料金
大人・高校生
２,２００円
小・中学生
１,０５０円
幼児（４才以上）
２５０円
シニア（６５才以上）
１,７００円
大人・高校生通常期料金
ワンデーパス
アクアリゾーツパス
+
プレジャーランドパス
４,０００円
冬期料金
３,６００円
通常期料金
２,８００円
冬期料金
２,６００円
幼児
（４才以上）
通常期料金
１,４００円
冬期料金
１,２５０円
シニア
（６５才以上）
通常期料金
２,８００円
冬期料金
２,６００円
小・中学生
※冬季期間は、12月1日～2月末日
エプソンアクアパーク品川
区　分
割引料金
大人・高校生
１,６００円
小・中学生
６００円
幼児（４歳以上）
１００円
２４
西武園
西武園の１日フリーパス券は入園料＋乗り物乗り放題と大変お得です。
有効期限内のお好きな日に利用でき、またプールオープン中はプールも利用でき
ます。ただし在庫がなくなり次第販売を終了させていただきます。
次の３シーズンに分けて販売します。
春のフリーパス≪４月１日～６月２８日≫
（３月１日より販売開始、休日の場合は翌営業日）
販売期間夏のフリーパス
（６月１日より販売開始、休日の場合は翌営業日）
秋・冬のフリーパス≪１０月１日～翌３月３１日≫
（９月１日より販売開始、休日の場合は翌営業日）
①サービスセンターで１日フリーパス券を購入してください。
利用方法 ②ご利用の際には西武園チケット窓口に１日フリーパス券を持参し、
当日の日付印を押印してもらい、利用してください。
内容
利用料金
会員料金
通常大人
通常子供
春のフリーパス
５００円
３,３００円
２,８００円
夏のフリーパス
７００円
２,５００円
１,５００円
秋・冬のフリーパス
６００円
３,３００円
２,８００円
枚数は会報最新号を
ご覧になるか、又はお
問い合わせください。
西武園ゆうえんち
所沢市上山口２９６４
04-2922-1371
※休園日をご確認のうえお出かけください。
東武動物公園
入園料＋乗り物乗り放題と大変お得です。有効期限内のお好きな日に利用で
き、またプールオープン中はプールも利用できます。ただし在庫がなくなり次第
販売を終了させていただきます。
①サービスセンターで１日フリーパス券を購入してください。
利用方法 ②現地の窓口で「１日フリーパス券引換券」を「1日フリーパス券と交換してください。
利用料金
１,４００円（通常、大人4,800円/子供3,700円）
※枚数は、会報最新号をご覧になるか、又はお問い合わせください。
有効期限当年度　３月３１日まで
東武動物公園
２５
白岡町爪田ヶ谷４２５
0480-93-3101
※休園日をご確認のうえお出かけください。
としまえん（木馬の会）※平成28年度のみ
入園料＋乗り物乗り放題と大変お得です。有効期限内のお好きな日に利用で
き、またプールオープン中はプールも利用できます。ただし在庫がなくなり次第
販売を終了させていただきます。
①サービスセンターでのりもの１日券を購入してください。
②ご利用の際にはとしまえんチケット窓口に１日フリーパス券を持参し、
利用方法当日の日付印を押印してもらい、利用してください。
※法人券を「豊島園庭の湯」に提示すると、２,０１０円（通常２,３１０円）に割引されます！
内容
利用料金
会員料金
８月券
通常大人
通常子供
１,２００円
４,２００円
３,２００円
６００円
４,２００円
３,２００円
８月以外の券
枚数は会報最新号を
ご覧になるか、又はお
問い合わせください。
としまえん
練馬区向山3-25-1 TEL:03-3990-8800
※休園日をご確認のうえお出かけください。
映画館
利用方法は、チケットは会員証提示のうえ、サービスセンターで購入してください。
ユナイテッドシネマ入間
（入間市豊岡1-11-1 アイポット3階 TEL:04-2965-9999）
チケット料金
会員料金
一
般
１,８００円
１,２００円
大学生・高校生
通常料金
１,５００円
※斡旋枚数は、各期９枚まで。
新所沢レッツシネパーク
（所沢市緑町1-2-1 新所沢PARCOレッツ館4階 TEL:04-2998-８０００）
チケット料金
会員料金
一
般
大学生・高校生
通常料金
１,８００円
１,０００円
１,５００円
※上映のプログラムは、上記の映画館へ直接お問合せください。
※斡旋枚数は、各期９枚まで
２６
スーパー銭湯、健康ランド
いるまの湯（入間市春日町1-11-10 TEL:04-2966-4126）
体の新陳代謝を活発にする活性水を使用！！
利用方法
サービスセンターで会員証を提示のうえ「回数券」を購入してください。
利用金額
回数券（大人１０回券）４，２００円を４，１００円（土・日・祝日もご利用いただけます。）
利用枚数
各期３冊まで
営業時間
午前１０時～深夜１２時
宮沢湖温泉喜楽里別邸（飯能市宮沢27-49 TEL:042-983-4126）
この泉質は、美肌効果を持つナトリウムイオンと炭酸水素イオンが多くまた弱アル
カリ性であることから、お肌の角質を柔らかくしツルツルにする「美人の湯」に近い効
果があります。
利用方法
サービスセンターで会員証を提示のうえ「回数券」を購入してください。
利用金額
回数券（大人５回券）６，１００円を５，３００円（土・日・祝日もご利用いただけます。）
利用枚数
各期６冊まで
営業時間
午前９時～深夜１２時
２７
狸自然乃湯（所沢市北中2-271 TEL:04-2939-9911）
四季折々の緑のオアシス、狸といっしょに露天風呂、
自然にかえるその瞬間、あなたの心のすきまにやすらぎを。
利用方法
サービスセンターで会員証を提示のうえ「入浴券」を購入してください。
利用金額
１回入浴券　大人７００円（土・日・祝日８００円）を５５０円
なお１０枚まとめ買いすると５，３００円
利用枚数
各期３０枚まで
営業時間
午前９時～深夜１時
※自然乃湯入浴券は、お隣のキリンゴルフでボールカードとしてもご利用になれます。
天然温泉「花鳥風月」（日高市下大谷沢546 TEL:042-989-2221）
サイボクの温泉がリニューアル！！今度は「花鳥風月」をテーマに演出された
癒しの極上天然温泉！
利用方法
サービスセンターで会員証を提示のうえ「入浴券」を購入してください。
利用金額
１回入浴券　８００円（平日１，０００円、土・日・祝日１，２００円）
利用枚数
各期３０枚まで
営業時間
午前１０時～午後１０時（定休日：月一回火曜日。HP等でご確認ください）
２８
三越伊勢丹ギフト商品特別優待
サービスセンター会員の皆様は、年間を通じて「三越伊勢丹ギフト商品」を優待価
格でご利用いただけます。
結婚や出産のお祝いや内祝い、お香典返しから法要品まで、冠婚葬祭全般に適
した商品を取り揃えておりますのでぜひご利用ください。
２９
ゴルフ
サービスセンターでは、次のゴルフ練習場と提携しています。ボールカードは
サービスセンターで購入してください。優待ゴルフ場の料金につきましてはセンター
にお問い合わせください。
割引ゴルフ練習券
青梅、霜原のボールカード各期合計９枚まで斡旋可能です。
青梅フレンドシップゴルフ（青梅市今井5-2437 TEL:0428-32-5619）
入場割引
センターの会員証を受付に提示すると入場料が半額になります。
通常３００円→会員証提示１５０円
会員価格
２０,０００円券（２３,０００円分）→１７,０００円
１０,０００円券（１１,０００円分）→８,５００円
霜原ゴルフガーデン（入間市下藤沢615 TEL:04-2966-3711）
会員価格
１０,０００円券（１１,５００円分）→９,０００円
５,０００円券（５,５００円分）→４,５００円
キリンゴルフ（所沢市北中1-263 TEL:04-2939-9532）
キリンゴルフは、「自然乃湯」入浴券がボールカードとしてご利用になれます。
優待ゴルフ場
次のゴルフ場が優待利用可能です。
西武系ゴルフ場
①武蔵丘ゴルフコース、②新武蔵丘ゴルフコース
③大原・御宿ゴルフコース、④西武園ゴルフ場
３０
金券（プリペイドカード）
利用方法は、サービスセンターで会員証を提示のうえ、購入してください。
各期、クオカード、ジェフグルメカード、こども商品券のいずれか合計３枚(冊)まで
クオ3枚、クオ2枚＋ジェフ1枚、ジェフ1枚＋こども2枚等々組み合わせは自由です！
クオカード
クオカードは次の加盟店での代金お支払にご利用いただけます。
会
員
価
格
４,７００円（５,０００円分）
セブン-イレブン、ローソン、ファミリーマート、ポプラ・生活彩家・くらしハウス・
スリーエイト　㈱すかいらーく（ガスト・バーミヤン・夢庵・すかいらーく・グラッチェ
主な利用可能店舗ガーデンズ・藍屋・ととやみち）、デニーズ、マツモトキヨシ、HMV、ジュンク堂書店、
三省堂書店、大垣書店、　オリオン書房、新日本石油、JA-SS、博品館、
エルティフォン、ゴルフプラザアクティブ、　大江戸温泉物語
※その他利用できるお店はクオカードのホームページhttp://www.quocard.co.jpをご覧ください。
※公共料金、プリカ、印刷、切手、タバコ、チケット等の支払いには利用できません。
ジェフグルメカード「全国共通お食事券」
ジェフグルメカードは外食専用のギフト券です。全国20,000
店舗の加盟店で利用できます。贈り物にも最適です。
会
員
価
格
４,７００円（１０枚セット、５,０００円分）
小僧寿司、バーミヤン、安楽亭、グラッチェガーデンズ、しゃぶしゃぶどん亭、
ジョリーパスタ、ステーキのどん、リンガーハット、吉野家、杵屋、ガスト、
主な利用可能店舗
モスバーガー、夢庵、グルメドール、ジョナサン、スタミナ太郎、デニーズ、
花づくし、江戸一、焼肉でん
※その他利用できるお店はジェフグルメカードのホームページhttp://www.jfcard.co.jpをご覧ください。
トイカード（こども商品券）
トイザらスや有名百貨店店で使える大変便利な券です。
おもちゃはもちろん、ＴＶゲームや雑貨、また一部店舗では
ベビー用品、遊園地でも利用でき、クリスマス、誕生日にも最適です。
会
員
価
格
４,７００円（１０枚セット、５,０００円分）
主な利用可能店舗トイザらス、丸広百貨店、ジャスコ、西武百貨店等
※その他利用できるお店はトイカードのホームページhttp://www.toycard.co.jpをご覧ください。
※こども商品券には有効期限がございます。
３１
カラオケの殿堂ＳＨＩＤＡＸ
サービスセンターで発行する法人・団体仮カードを提示のうえ利用してください。
３２
レンタカーニッポンレンタカー
レンタカー割引制度『ワンディスキップ』のご利用で、一般料金より20%～最大55%割
引になります（24時間基本料金比較）。
サービスセンター指定割引店
サービスセンターの会員及び家族の皆様が、割引料金でお買物できるよう指定店
契約を結んでいます。ぜひご利用ください。
利用及び予約の際、サービスセンターの会員証を提示してください。
くすりなべやグリーンハウス
℡２９６２－３４０８
医薬品10％割引
豊岡２－１－１
サイオスに
あわせて休
庄や入間店
℡２９６５－１４０８
総額から５％割引
豊岡１－１５－１４
入間第一ホテル
無休
春日町１－８－１
土・日、
祝定休
お食事
※予約の際「サービスセンターの会員」を告げてください。
※宴会は5名以上でお願いします。
ダスキン入間
清掃
℡２９６３－３３７２
①清掃レンタル品の新規ご契約者にダスキン商品（洗剤・スポンジ等）をプレゼント
②スポット清掃、契約金額の10％割引（家庭用レンジフード・キッチン・浴室・トイレ・床清掃など）
※お見積りは、無料です。
３３
広報公聴活動等
センターＮＥＷＳの発行
会報をご自宅にお送りします。サービスセンターの情報が満載、
ご家族でご覧ください。
ホームページをご利用ください
センターのホームページには、現在の事業内容、ツアーのお知ら
せ、ＮＥＷＳのバックナンバー、各種申請書のダウンロード、セン
ターの概要、財政状況など様々な情報を掲載しています。どうぞご
利用ください。
ホームページアドレスは
『 http://www.workwell-iruma.com/ 』です。
表示が簡単なQRコードもご利用ください。
メールでご意見をお寄せください
会員の皆様からのご意見をお待ちしております。センターに対す
るご質問、ご要望「こんなツアーをして欲しい」、「こんな事業を始め
て欲しい」などありましたらお寄せください。メールアドレスは、
『[email protected]』です。
Blogで最新情報を発信！！
会報に間に合わなかったお得な情報や急なメニューの変更が生
じた場合など、Blogを通じて発信しています。ホームページ、会報と
併せご覧ください。
Blogアドレスは『 http://www.workwell-iruma.com/blog/』です。
３４
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター
入会申込書（事業所登録用）
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
事業所番号
フリガナ
事業所名
〒　TEL　（　）　FAX　（　）　所在地
フリガナ
役職
代表者名
事
０１２３４５６７８９
業
内
容
個建製運卸小飲不サそ
人設造輸売売食動ーの
業
種
会業業通業業業産ビ他
該当番号に○印を員
信
業ス
入会希望者数
つけてください。
業
業
従業員数
（加入代表者を含む）
事務担当者
所属
フリガナ
（内線　）
氏名
男
人男
人
女
人女
人
（内パート人）（内パート
計
人）
人計
上記のとおり、（一財）入間市勤労者福祉サービスセンターに入会を申し込みます。
平成　年　月　日
氏名　㊞
※ 記載事項については、サービスセンターの業務以外には一切使用致しません。
※ 太枠の中のみ記入してください。
受
付
印
※コピーしてご利用ください。
人
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター
入会申込書（個人登録用）
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
事業所番号
事業所名
会員番号
フリガナ
氏
住
名
性
生年月日
別
所
〒
Ｔ
Ｓ
Ｈ
Ｔ
Ｓ
Ｈ
Ｔ
Ｓ
Ｈ
Ｔ
Ｓ
Ｈ
Ｔ
Ｓ
Ｈ
Ｔ
Ｓ
Ｈ
〒
〒
〒
〒
〒
/　/　/　/　/　/　/　/　/　/　/　/　雇用
区分
社員
・
パート
社員
・
パート
社員
・
パート
社員
・
パート
社員
・
パート
社員
・
パート
上記のとおり、（一財）入間市勤労者福祉サービスセンターに入会を申し込みます。
平成　年　月　日
※ 記載事項については、サービスセンターの業務以外には一切使用致しません。
※ 太枠の中のみ記入してください。
受
付
印
※コピーしてご利用ください。
退　会　届
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
事業所番号
事
業
所
名
代表者名
又は会員氏名
㊞
下記のとおり、（一財）入間市勤労者福祉サービスセンターを［一部・全部］退会します。
記
会員番号
氏　名
退会理由
退会理由　１．退職　２．死亡　３．任意　４．その他
※ 全員退会の場合は、上記記載は必要ありません。
※ 会員証もあわせて提出してください。
※ 当センターが退会届を受理した日を退会日とします。
受
付
印
※コピーしてご利用ください。
会員証再発行申請書
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
会員番号
－
事業所名
会員氏名
㊞
下記の事項により、会員証の再発行を申請します。
記
１
紛失
２
氏名の変更
３
その他（　）
再交付申請する理由番号に○印をつけてください。
受
付
印
※コピーしてご利用ください。
届出事項変更届
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
事業所番号
又は会員番号
－
事業所名
代表者名
又は会員氏名
㊞
下記の事項に変更がありましたのでお届けします。
記
変
該当する番号に○印を記入してください。
１．事業所名・所在地・電話番号・ファックス番号
更
２．代表者名・事務担当者名
事
３．会員の氏名・住所・電話番号
項
４．会費振替金融機関名・口座番号・口座名義人
５．その他（　）
変
フリガナをふってください。
更
内
容
変更日
平成　年　月　日
※ ４．の場合は、「預金口座振替依頼書」を添付してください。
※ 当センターが変更届を受理した日を承認日とします。
受
付
印
※コピーしてご利用ください。
定期健康診断受診料補助申請書
受
診
日
年　月　日　請求補助額
２，０００円　×　（　）　名
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
補助金交付先
上記補助額を下記のとおり申請します。
事
業
所
名
受診会員名
受診会員番号
どちらかに○をつけてください。
現金希望
振込希望
※振込希望の方は下記へ記入願います。
振込先
（金融機関名）
（本支店名）
（口座の種類）　１．普通　２．当座　（○で囲んでください）
（口座番号）
フリガナ
（口座名義人）
※フリガナは必ず記入してください。
※ 医療機関の領収書（写）を添付してください。
複数人で申請される場合は、受診された方全員の名
※
簿を添付してください。
※ 受診日から6ヶ月以内に申請して下さい。
※ 定期健康診断受診料補助は、事業主に対して補助
を行います。個人的な受診は補助対象外です。
（申請はサービスセンターが処理した日が基準です。有効期
限内であれば、年度をまたぐ申請も可能ですが、回数は処理
した日で計算されますのでご注意ください。ご不明な点は事前
にお尋ねください。）
受
付
印
※コピーしてご利用ください。
㊞
人間ドック利用補助申請書
受
診
日
年　月　日　自己負担額
円　請求補助額
２，０００　円　平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
補助金交付先
上記補助額を下記のとおり申請します。
事
業
所
名
受診会員名
受診会員番号
どちらかに○をつけてください。
現金希望
振込希望
※振込希望の方は下記へ記入願います。
振込先
（金融機関名）
（本支店名）
（口座の種類）　１．普通　２．当座　（○で囲んでください）
（口座番号）
フリガナ
（口座名義人）
※フリガナは必ず記入してください。
※ 医療機関の領収書（写）を添付してください。
※ 申請書は、１会員１枚の提出をお願いします。
受
※ 受診日から6ヶ月以内に申請して下さい。
付
（申請はサービスセンターが処理した日が基準です。有
効期限内であれば、年度をまたぐ申請も可能ですが、回
数は処理した日で計算されますのでご注意ください。ご
不明な点は事前にお尋ねください。）
印
※コピーしてご利用ください。
㊞
インフルエンザ予防接種補助金交付申請書
申請補助額
１，０００円
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
補助金交付先
上記補助額を、インフルエンザ予防接種補助金として申請します。
事業所名
会
員
㊞
名
会員番号
どちらかに○をつけてください。
現金希望
振込希望
※振込希望の方は下記へ記入願います。
振込先
（金融機関名）
（本支店名）
（口座の種類）　１．普通　２．当座　（○で囲んでください）
（口座番号）
フリガナ
（口座名義人）
※フリガナは必ず記入してください。
医療機関領収書添付欄
接種日平成　年　月　日
※ 領収書必ずフルネームの入ったものの
添付をお願いいたします。
（申請期限は会報でお知らせします。ご不明な
点は事前にお尋ねください。）
セ
ン
タ
ー
受
付
印
●コピーしてご利用ください。
入間市健康福祉センタートレーニング室
回数券補助金交付申請書
申請補助額
１，０００円
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
補助金交付先
上記金額を、入間市健康福祉センタートレーニング室回数券補助金として申請しま
す。
事業所名
会
員
㊞
名
会員番号
どちらかに○をつけてください。
現金希望
振込希望
※振込希望の方は下記へ記入願います。
振込先
（金融機関名）
（本支店名）
（口座の種類）　１．普通　２．当座　（○で囲んでください）
（口座番号）
フリガナ
（口座名義人）
※フリガナは必ず記入してください。
購入証明書添付欄
購入日平成　年　月　日
※ １冊につき１枚の提出でお願いいたします。
※ 購入日から6ヶ月以内に申請して下さい。
ー
※ 領収書（レシート）添付をお願いいたします。
セ
ン
タ
受
付
印
●コピーしてご利用ください。
（申請はサービスセンターが処理した日が基準です。
有効期限内であれば、年度をまたぐ申請も可能ですが、
回数は処理した日で計算されますのでご注意ください。ご不明な点は事前にお尋ねください。）
宿泊補助金交付申請書
申請補助額
３，０００円
平成　年　月　日
（一財）入間市勤労者福祉サービスセンター理事長　様
補助金交付先
上記補助額を、宿泊施設利用補助金交付規定に基づき、下記の宿泊施設を
利用しましたので申請します。
事業所名
会
員
㊞
名
会員番号
どちらかに○をつけてください。
現金希望
振込希望
※振込希望の方は下記へ記入願います。
振込先
（金融機関名）
（本支店名）
（口座の種類）　１．普通　２．当座　（○で囲んでください）
（口座番号）
フリガナ
（口座名義人）
※フリガナは必ず記入してください。
施設利用証明書
宿泊証明印
施設名
住
所
電
話
㊞
宿泊日平成　年　月　日
※ 領収書添付の際は必ずフルネームの入ったものの
添付をお願いいたします。
ー
※ １泊につき１枚の提出でお願いいたします。
セ
ン
タ
受
付
印
※ 宿泊日から６ヶ月以内に申請して下さい。　●コピーしてご利用ください。
（申請はサービスセンターが処理した日が基準です。
有効期限内であれば、年度をまたぐ申請も可能ですが、
回数は処理した日で計算されますのでご注意ください。ご不明な点は事前にお尋ねください。）
慶弔（自治体提携用）共済
慶弔共済事由発生報告書兼証明書
一般財団法人　全国勤労者福祉・共済振興協会　御中
請求日
年
月
日
本契約に関する個人情報が、共済契約の締結・維持管理、共済金の支払いなどの判断に関する業務の
目的のために利用されることに同意します。
団体番号
34885
事業所番号
契約者（サービスセンター等）名
一般財団法人　入間市勤労者福祉サービスセンター
事業所名
事業所代表者名
印
印
下記の事由のあったことを証明します。
フリガナ
受
会
取氏
員
人
(
名
印
－
会員番号
生
男
大・昭・平　年
性
年
・
別
月
女
日月日
フリガナ
電
話
番
号
)
住
所
会
員
の
傷
病
生休
命業
型
1．14日以上30日未満の休業
受傷日
2．30日以上60日未満の休業
発病日
3．60日以上90日未満の休業
初診日年　月　日
4．90日以上120日未満の休業
原因傷病名
市外
局番
番号
休業期間
年
月
日
から
年
5．120日以上の休業
月
日
まで
病院名、病院の住所と電話番号
死亡者名
家
族
死会員との関係
亡
1.配偶者　死亡年月日
性別
年　月　日男　・　女
2.子（死産　ヶ月）
年齢
歳
生活区分
1.同居　2.別居
3.親（　実　・　継　・　養　・　義　）
※本人死亡・重度障害・住宅災害の各申請は、別の専用用紙が必要ですので、
サービスセンターへ請求してください。
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ライフサポート倶楽部

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