記載例
様式第2号-1(第6条、第15条関係)
諏訪市迷惑電話防止機器購入補助金交付申請書兼実績報告書
平成２８年４月１日
（宛先）
諏訪市長
申請者 住
氏
申請者と口座
所 諏訪市高島1丁目22番30号
名
諏訪
(TEL
名義人は同一
太郎
印
５２ ― ４１４１
)
認印で可
下記のとおり迷惑電話防止機器を購入したので、補助金を交付してください。
購入年月日領収書と同じ日
購入した迷惑電話防止機器の内容
購 入 年 月 日
電話機本 体
購入品の名称
購入金額
購 入 先
(消費税を含む。)
設置完了年月日
は対象外
２８・４・１
製品名及び型番
１２，０００円
販売店名
２８・４・１
補助金申請額及び振込先
補助金交付
申 請 金 額
振込先金融機関名
預
金
種
目
フ リ ガ ナ
支 店 ・ 支 所 名
口
座
番
号
口 座 名 義 人
５，０００円
○○銀行
普 通 ・ 当
△△支店
座
１２３４５６７
スワ
タロウ
諏訪
太郎
＜添付書類＞
申請者と口座
領収書の写し(品目・金額・購入先が明確なもの)
名義人は同一
購入金額の１/２（上限５，０００円。
１００円未満の端数切捨て）
※ これから下の欄は記入しないでください。
決定
1
2
補助金を交付する。
補助金を交付しない。
市長
副市
長
部長
課長
専
補助金交付決定額
円
決
係長
係

生ごみ処理容器設置完了届兼補助事業実績報告書 生ごみ処理

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