記入例
４枚とも正副各１部
計２部提出願います
工事主体者の住所氏名を
ご記入下さい。
工事主体者の
住所氏名をご記入下さい
白石市○○○○○（地番）
○○○○平方メートル
○○ ○○
仙台市青葉区○○○○
「４ 遺跡の種類」は記入不要です。
現在畑地となっている土地を農転後宅地造成し、住宅を
新築する。（切土○○㎝、盛土○○㎝）
届出者と同一になります
。
○○○○工務店 代表取締役○○○○
白石市○○○○○
平成○
○
○
平成○
○
○
教育長 武田 政春
仙台市○○○○○
○○○○○
地番、地目、面積をご記入下さい。
調査期間は、市教育委員会と調整の上、ご記入下さい。
（未定の場合は記入不要です。）

Page 1 （提出日） 平成 年 月 日 特定行政庁印

平成28年2月の常時募集にかかる申込 区分の変更について この度の