（提出日）　平成　年　月　日
※定期報告の内容を確認する際、ご連絡致します
のでご記入ください。
①会社名　②ご担当者名（窓口来庁者）　③ご連絡先
建　物　名　：
①
受付印
②
行政庁番号・号機：
③
定期報告受付時チェックリスト
該当項目
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特定行政庁印
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【特定建築物・特定建築設備等・防火設備　一般事項】
報告者印、調査印の押印もれはないか
右の図面は添付されているか。（付近見取り図・配置図・各階平面図・床面積求積図)
右の書類は添付されているか。（概要書・報告書・調査結果表・関係写真）
その他、空欄の箇所はないか（確認済証の内容　等)
【建築物】
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（第一面）
見出しの名称・条文に間違いないか。(建築基準法第12条1項)
調査者氏名が報告内の調査者と同一人物か。
3欄について、調査者が記載されているか。
4欄について、報告対象となる用途が記載されているか。主要用途もあればなおよい。
5欄について、（第三面）【2．調査の状況】、「検査結果票」と整合がとれているか。
また、調査結果表の調査項目毎に記載されているか。
（第三面）
5欄について、（第四面）建築物等に係る不具合等の状況と整合がとれているか。
【建築設備等】
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（第二面）
1欄の二について、報告建築物に設置されている報告対象の設備にチェックがついてるか、
以後の項目で検査されているかどうかの整合がとれているか。
8欄、12欄について、検査者が記載されているか。
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【昇降機】
報告者印、検査者印の押印もれはないか
その他、空欄の箇所はないか（昇降機の概要　等)
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（第一面）
見出しの名称・条文に間違いないか。(建築基準法第12条3項)
検査者氏名が（第二面）8、12欄【○○設備の検査者】の検査者と同一人物か。
4欄について、（第二面）10、14欄【○○設備の検査の状況】と整合がとれているか。
（第一面）
見出しの名称・条文に間違いないか。(建築基準法第12条3項)
検査者氏名が（第二面）【3．検査者】と同一人物か。
4欄について、（第二面）【6．検査状況】と整合がとれているか。
（第二面）
1欄について、確認・検査済証交付年月日等が分かる場合は記載されているか。
3欄について、検査者等の記載されているか。
5欄について、概要が正しく記載されているか。
また、検査結果表の昇降機番号と一致しているか。（昇降機番号が不明な場合はお問合せください）
【防火設備】
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（第一面）
見出しの名称・条文に間違いないか。(建築基準法第12条3項)
検査者氏名が（第二面）【4．防火設備の検査者】の検査者と同一人物か。
4欄について、（第二面）【6．防火設備の検査の状況】、「検査結果表」と整合がとれているか。
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（第二面）
5欄のイ、ロについて、防火設備の内容が正しく記載されているか。
7欄について、不具合の発生状況が記載されているか。

平成 年 月 日 白石市教育委員会教育長 殿 (住所) (氏名) E口 埋蔵文化