全⽇本ロードレース選⼿権 エントラントの皆様 メディカルパスポートについて 外部医療機関に緊急搬送の場合、搬送先の医療機関にてライダーの個⼈データの提出が求められ ることがあることから、ライダーの皆様には別紙のメディカルパスポートをダウンロードし、ご記⼊いいだき、負 傷した際、サーキットのメディカルセンターで提出が求められたら、速やかに提出できるようにお願いいたしま す。※ライダー⾛⾏時はチームスタッフが管理していただくようお願いします。 記載内容は個⼈情報なので、ライダーご本⼈またはチームで保管・管理をお願いいたします。メディカル センターに提出いただいたメディカルパスポートは⽤件が済めばご返却いたします。 ご協⼒をお願いいたします。 平成 28 年 3 ⽉ （⼀財）⽇本モーターサイクルスポーツ協会 メディカル部会 セーフティ委員会 MFJメディカルパスポート2016 記入日 年 月 日 ●MFJライセンスNo （よみがな） ●氏名 ●年齢 ●生年月日 歳 年 月 日 ●血液型 ●身長 ｃｍ 型 ●体重 （ ） ｋｇ ●所属チーム名 ●代表者名 ●病気・怪我について（持病・完治していない怪我） ●医療メモ アレルギーと反応 使用中の薬 ●緊急連絡先 ①氏名 電話： 続柄 ｍail @ ②氏名 電話： 続柄 ｍail @ ※メディカルパスポート（本紙）はご本人またはチームで保管し、事故の際にメディカルセンターに提出 してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
