障がい者水泳教室申込書(PDF:291KB)

平成 28 年度 障がい者水泳教室 参加申込み
必要事項をご記入の上、4 月11日 ( 月 ) までに郵送またはファクシミリにてお申し込みください。
(必着 )
〒144-8621 大田区観光・国際都市部 スポーツ推進担当
フリガナ
年 齢
氏 名
歳
性 別
男・女
〒
住 所
保護者名
続 柄
電話番号
自宅
携帯
学校名
職場名
障害の
程度
水泳経験
・泳力
愛の手帳 級 、身体障害者手帳 級
(詳細: )
教室申込の
理由
教室に
求めること
例:泳力向上を目指したい 水泳を楽しませたい など
■ 日程
・指導員、参加者事前顔合わせ・説明会
平成 28 年 4 月 27 日(水)
午後1時∼4時 (所属する班によって開始時間が変わります)
場所:平和島公園プール 2 階 多目的室
・障がい者水泳教室
水曜日 午後 3 時 30 分∼5 時 計 12 回
5 月
11 日(水)
、18日(水)
、25日(水)
6 月
8日(水)
、15日(水)
、22日(水)
9月
14日(水)
、21日(水)
、28日(水)
10月
12 日(水)
、19日(水)
、26日(水)
・指導員、参加者交流会
6∼7月、11月の 2 回を予定 任意参加