コピーしてご使用ください 平成28年度 人間ドック受診申込書（職員共済組合健康管理室用） 名古屋市職員共済組合の組合員が健康管理室で人間ドックの受診を希望される場合は、以下を記入 のうえFAXでお申し込みください。 FAX ９６２－８５８１ ●受診できるのは下記の日程のみです。 また健診当日の受付時間は指定できませんのでご了承ください。 ●受診希望日のおおむね１０日前までにお申込みください。 ●受付処理が終わりましたら、受診日等を電話でご連絡いたします。 ●ＦＡＸを送った後、一週間経っても連絡がない場合は、共済組合に届いていない可能性が ありますので、ご連絡ください。 ●申込み受付後の変更やキャンセルは電話でお知らせください。✆９７２－２１４３ 組合員証番号 受診者氏名 生年月日 性別 男・女 昭和 年 月 日 所属電話番号 所 属 名 局・公所 課 受診日等 の連絡先 勤務の関係等により、所属の事務 担当者様等へのご連絡を希望さ れる方は、こちらにご記入ください。 お名前 電話番号 － ○ＦＡＸ受付をする健康管理室の人間ドックの実施時期は下記のとおりです。 受診月により受付開始日が決まっています。受診申し込みの際、ご注意ください。 ○下記の人間ドックの日程を参考に、第一希望日、第二希望日、第三希望日を 記入してください。 ●４月～６月受診 ３月 ２日(水）から受付開始 ●７月～９月受診 ５月２５日（水）から受付開始 4月 ●１０月～１２月受診 ８月２５日（木）から受付開始 ●１月～３月受診 １１月２５日（金）から受付開始 5月 第一希望日 月 日（ ） 6月 第二希望日 月 日（ ） 第三希望日 月 日（ ） ◆追加検査をご希望の方は（ ） に○をご記入ください。 各検査600円です。 7月 8月 （ ）C型肝炎ウイルス検査 (40歳以上） （ ）前立腺がん検査 (50歳以上） 9月 月 4日 11日 18日 25日 2日 9日 16日 23日 30日 6日 13日 20日 27日 4日 11日 25日 1日 8日 15日 22日 29日 5日 12日 26日 火 5日 12日 19日 26日 水 6日 13日 20日 27日 10日 17日 24日 31日 11日 18日 25日 7日 14日 21日 28日 5日 12日 19日 26日 2日 9日 16日 23日 30 6日 13日 20日 27日 1日 8日 15日 22日 29日 6日 13日 20日 27日 3日 10日 17日 24日 31 7日 14日 21日 28日 月 3日 10月 11月 12月 1月 2月 3月 17日 24日 31日 7日 14日 21日 28日 5日 12日 19日 26日 16日 23日 30日 火 4日 11日 18日 25日 水 5日 12日 19日 26日 1日 8日 15日 22日 29日 6日 13日 20日 27日 10日 17日 24日 31日 2日 9日 16日 6日 13日 20日 27日 7日 14日 21日 28日 6日 13日 7日 14日 21日 30日 7日 14日 21日 11日 18日 25日 1日 8日 15日 22日 1日 8日 15日 22日
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