様式第10号（第９条関係）
遠距離大学等通学費返還免除申請書
年
月
日
（宛先）静岡市長
申請者
住所
氏名
㊞
静岡市遠距離大学等通学費貸与条例（以下「条例」という。
）第11条第１項の規定によ
り、遠距離大学等通学費の返還債務の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
通学費の未返還金額（Ａ）
Ａの内、免除を受ける金額
（条例第11条第１項第２号に該当する場合）
静岡市の市民税の所得割を完納した期間
理由