久 米 川 病 院 平成 28 年度 事業計画 地域包括ケアシステムの中で医療・ 看護・介護の総合的機能を持つ病院を 実現し、利用者に寄り添う満足度の 高い最高品質のサービスを提供する。 平成 28 年度の達成目標は以下とする 1. 在宅復帰支援 2. 認知症ケアの充実 3. 人生の最終段階における医療介護の提供 4. 職員の労働安全衛生の向上 5. 持続的発展に向けた経営管理 １．在宅復帰支援 方針：在宅復帰のための個別性を持った日常生活の活性化 目標：施設を含めた在宅復帰 推進リーダー：山本・横山 ◆在宅復帰支援の充実 ・地域包括病床３０床に拡大 ・施設との連携強化 ・個別ケアの徹底 ◆在宅復帰に向けた食事への取組み ・初期評価と食事カンファレンスの推進 ◆在宅復帰に向けた排泄への取組み ・初期評価と排泄カンファレンスの推進 ２．認知症ケアの充実 方針：日常生活の活性化 目標：認知症周辺症状の予防・改善により穏やかな療養生活の支援ができる 推進リーダー：平良・松原 ◆認知症の理解と個別ケア ・全職員が認知症を理解し対応する ・環境整備 ・拘束廃止 ・レクリエーションによる活性化 ３．人生の最終段階における医療介護の提供 方針：穏やかで悔いのない看取り 目標：患者・家族・職員が納得できる看取り 推進リーダー：米玉利・瀬戸 ◆人生の最終段階の理解と個別ケア ・心身の状況把握 ・三大合併症の予防 ・ニーズに沿った食事提供 ◆家族との信頼関係 ・家族とのコミュニケーション ４．職員の労働安全衛生の向上 方針：働きやすい職場環境 目標：離職 ゼロ 関連委員会･会議：衛生委員会 推進リーダー：佐々木・鈴木 ◆心身の健康増進 ・メンタルヘルス支援 ◆職場環境の見直しと整備 ・離職防止 ５．持続的発展に向けた経営管理 方針：新体制に向けた組織づくり 目標：老健転換と適正管理 推進リーダー：佐藤・渡辺・服部 ◆老健転換 ・地域住民との活動推進 ・規程の見直し ・適正な人員配置と人材確保 ・キャリアパス制度の確立 ◆品質・環境・ＢＣＰの更なる向上と経営との一体化 ・業務の適正化 ・リスク管理の強化 【平成28年度】 久米川病院 品質達成のための活動計画表 １．在宅復帰支援 品質方針： 在宅復帰のための個別性を持った日常生活の活性化 品質目標： 施設を含めた在宅復帰 大項目 在 宅 復 帰 支 援 の 充 実 食在 事宅 へ復 の帰 取に り向 組け みた 中項目 ・地域包括病床30床に拡大 ・施設との連携強化 ・個別ケアの徹底 ・初期評価と食事カンファレンスの推進 看護部 承 認 コメ部 事務部 作 成 【推進リーダー】 ◎山本Ｎｓ ◎横山ＭＳＷ 具体的事項 ・患者層拡大のため後方支援・救急・包括目的でのスムーズな受け入れを行っていく ・介護病棟と連動し、安定した病床回転を維持していく ・連携会、研修に参加し情報収集・提供を行う ・家族へ向けた社会資源（当院・地域）の情報提供を行っていく ・在宅支援チームを結成し、入院後3日以内介入しアセスメントを行う ・在宅復帰スクリーニングシートの作成、活用していく ・外出、外泊、退院後のケアマニュアルの作成し、手技指導を行う。 ・家屋調査、訪問等アウトリーチ活動を積極的に行い在宅での生活をフォローしていく ・STによる嚥下初期評価を行う メンバー 看護部 山本 小野寺 鈴木 介護部 食事チーム 排泄チーム ・本人および介護者に適した食事形態の検討を行う ・評価表を作成し個別目標に沿った計画をたて、実行・評価を行う ・生活の質向上・活性化を含めた経口への移行、取り組みを行う コメディカル部 渡辺 排在 泄宅 へ復 の帰 取に り向 組け みた ・初期評価と排泄カンファレンスの推進 ・病棟スタッフ・PT・OTによる初期評価を行う ・本人および介護者に適した排泄方法の検討を行う ・評価表を作成し個別目標に沿った計画をたて、実行・評価を行う ・生活の質向上・活性化を含めたトイレ誘導を行う 事務部 八尋 横山 【平成28年度】 久米川病院 品質達成のための活動計画表 2．認知症ケアの充実 品質方針： 日常生活の活性化 品質目標： 認知症周辺症状の予防・改善により穏やかな療養生活の支援ができる 大項目 中項目 ・全職員が認知症を理解し対応する 看護部 承 認 コメ部 事務部 作 成 【推進リーダー】 ◎平良ＣＷ（介護福祉士） ◎松原ＯＴ（認知症ケア専門士） 具体的事項 ・院（外・内）の研修に参加し、伝達講習を行う 又、育成をする メンバー 看護部 佐々木 名取 辻 ・検討した症例の勉強会を行う ・職種に合わせたレベルで認知症の知識を得る 認 知 症 の 理 解 と 個 別 ケ ア ・環境整備 ・個々に合わせた環境整備（配置・品物の選定） ・拘束廃止 ・身体拘束廃止委員と連携し、検討しながら進めていく ・レクリエーションによる活性化 ・他部署にも関わってもらって月に1回程度のレクリエーションをする 介護部 平良 米田 谷口 藤本 コメディカル部 松原 事務部 江藤 目黒 板坂 【平成28年度】 久米川病院 品質達成のための活動計画表 看護部 承 認 3．人生の最終段階における医療介護の提供 品質方針： 穏やかで悔いのない看取り 品質目標： 患者・家族・職員が納得できる看取り 大項目 人 生 の 最 終 段 階 の 理 解 と 個 別 ケ ア 中項目 【推進リーダー】 事務部 ◎米玉利Ｎｓ ◎瀬戸ＳＴ 具体的事項 ・心身の状況把握 ・症例検討の実施（ターミナル・デスカンファレンス） ・三大合併症の予防 ・症例検討からのアセスメントを通し、合併症・予防対策の具体的計画の検討 メンバー 看護部 米玉利 竹内 相場 ・院外研修に参加し、職員へ伝達していく ・ニーズに沿った食事提供 ・ニーズにあった食事提供（提供できる範囲のお楽しみ会、家族との会食など） 介護部 保延 都築 ・家族とのコミュニケーション 家 族 と の 信 頼 関 係 コメ部 作 成 ・家族の意向を知る（調査を行う） ・調査をもとに家族のニーズを把握する ・コミュニケーション能力向上のための研修を実施する コメディカル部 瀬戸 事務部 八尋 江藤 長岡 小滝 【平成28年度】 久米川病院 品質達成のための活動計画表 看護部 承 認 4．職員の労働安全衛生の向上 品質方針： 働きやすい職場環境 品質目標： 離職ゼロ 大項目 【推進リーダー】 中項目 ・メンタルヘルス支援 コメ部 事務部 作 成 ◎佐々木Ｎｓ（産業保健指導者） 具体的事項 ・年１回ストレスチェックの実施 ◎鈴木（加） メンバー 看護部 佐々木 ・メンタル疾患になりうる原因分析 心 身 の 健 康 増 進 ・職場巡回の実施（現場に潜む問題点の抽出） 介護部 米田 ・離職防止 職 場 環 境 の 見 直 し と 整 備 ・今の気持ちアンケートの実施（離職に絞った内容） ・福利厚生の実現と充実（昨年度実施アンケートを基に再検討） ・労働力の分析（各部署年齢分布・最低労働人員の確定・入退職率の見える化） コメディカル部 渡辺 関谷 ・コミュニケーションのとれた働きやすい職場づくりの検討と実施 （職場改善成功例からヒントを得る） 事務部 服部 鈴木 【平成28年度】 久米川病院 品質達成のための活動計画表 看護部 承 認 5．持続的発展に向けた経営管理 品質方針： 新体制に向けた組織づくり 品質目標： 老健転換と適正管理 大項目 【推進リーダー】 中項目 ・地域住民との活動推進 品 質 向 ・ 上 環 と 境 経 ・ 営 Ｂ と Ｃ の Ｐ 一 の 体 更 化 な る 事務部 渡辺・佐藤・服部 具体的事項 ・地域に根付いた協働活動の推進 （東村山市活き生きまちづくり・自治会・法人会・医師会・警察・消防・救急） ・広報活動による職員への周知と採用促進 老 健 転 換 コメ部 作 成 ・規定の見直し ・老健の運営に伴う規程の見直しと地域需要の情報収集 ・適正な人員配置と人材確保 ・個別面談等による老健への人員配置 ・キャリアパス制度の確立 ・スキルアッププランと給与の連動 ・業務の適正化 ・診療材料の在庫管理 メンバー 看護部 佐藤 田村 伊藤 横尾 長尾 介護部 平良 山本 ・適切なオムツ使用 ・病院給食の見直し コメディカル部 渡辺 関谷 ・時間外ゼロと有休100％消化の達成 ・リスク管理の強化 ・危険予知力の向上と危機管理体制の強化 ・地域との災害対策推進 事務部 服部 武田 八尋 平成28年度 委員会・部門・部署別活動計画表 組織名 （委員会名・部署名等） 医療安全管理者会 リーダー 看護部： 佐々木・竹内・大西・相場・ 高橋（真）・浅野・辻・戸井田 介護部： 平良・山本 コメ部： 関谷・竹本・土本・野村（光）・ 瀬戸・長尾 事務部： 八尋・長岡・加後 長尾 重知 メンバー 活動方針 ①職員１人１人の意識の向上を推進し、より質の高い安全な医療・介護を提供出来る。 ②安全管理組織の強化を図る。 目標 活動計画 指標・目標値 担当 ４月 予 定 各部署での啓蒙活動 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 報告件数（外来：5件 各病棟20件 リハビリ：6件 栄養：3件 検査：3件 放射線：3件 薬局：3件 事務部：7件） インシデント報告件数増加 月間９０件 年間１０８０件 実 績 安全管理の更なる 向上を図る 各部署・各委員会に対し フィードバックを行う ラウンドを適時行い指導 教育・確認・分析を実施す る 他委員会と連動し改善に 努める 当院の安全情報配布 職員研修 予 定 医療 安全 管理者 ①毎月ラウンドの実施 ②安全情報配布 ③ＲＣＡ分析実施 実 績 予 定 法定研修 医療機器 安全管理 法定研修 ４回／年 実 績 外部研修への積極的参加 年5回以上 医療安全管理者の 活動の活発化 安全管理者の スキルアップ 院内外での講習を受講し 各委員が入手した知識を 基に、計画的に院内・安全 管理者会内での伝達講習 を行い、情報の共有化と知 識向上に努める 予 定 実 績 ①外部研修参加 ②院外研修後に伝達講習実施 医薬品 安全管理 平成28年度 委員会・部門・部署別活動計画表 組織名 （委員会名・部署名等） 看護部 ： 横尾、長尾 医薬品安全管理責任者会 リーダー メンバー コメ部 ： 関谷 関谷 陵 活動方針 ①医薬品の安全使用に関る管理ならびに教育（ｹｱｰﾜｰｶｰに向けた)を通して、患者の安全を確保する ②誤与薬０達成のために、薬物治療の指示から与薬までの情報共有のはばを広げ、安全の向上・確保につとめる 目標 活動計画 指標・目標値 担当 ４月 ５月 ６月 予 定 医薬品安全管理に 関する意識の向上 を図り、職員の情報の 共有を目指す ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄやｱｸｼﾃﾞﾝﾄ 事例にもとづいた 医薬品の情報配信 並びに、日常行われて いる薬物療法の知識と 当院の事例とその対策 の共有化 1回以上/1ヶ月 医薬品 安全 管理者 誤 与 薬 0 項の 目た め の 重 点 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 直近の事故例を中心に各部の実情に合わせて 1回/月 ①部署内での患者情 報の共有化 (同職種) ②部署間の情報 共有の強化 (他職種) ③CWのﾗｳﾝﾄﾞの参加 ①部署内での患者 情報の共有化 ②部署間の情報 共有の強化 ③CWのﾗｳﾝﾄﾞの参加 実 績 全職員への医薬品 安全管理を啓蒙する （資料配布） テーマ 予 ①～③を 定 検討する 4ヶ月毎の 医薬品安全管理 関谷 実 績 ①慢性期における高齢者に即した薬物療法の問題点と対策 【テーマ】 ②速やかに患者へ投与しなければならない薬の安全性の向上と検討 ③医薬品情報やアレルギー情報の共有強化と副作用 テーマ ①～③を 検討する テーマ ①～③を 検討する 勉強会 実施予定 平成28年度 委員会・部門・部署別活動計画表 看護部 ： 横尾・（長尾）・（高橋） 組織名 医療機器安全管理委員会 （委員会名・部署名等） 野村 崇 リーダー メンバー 活動方針 コメディカル部 ： 野村（崇）・安田 総務課 ： MDIC武田・服部 ①医療機器の安全使用に関る管理を通して患者の安全を確保する ②医療機器の確実な業者点検を行ない、点検報告書の内容を確認し問題点や検討課題を抽出し解決する ③転換に備え使用頻度の低い医療機器の必要性を検討する、及び長期間使用してきた医療機器の現状を把握する ④各科での医療機器使用におけるインシデント・アクシデントを委員会で把握し、問題解決に繋げる 目標 活動計画 機器の始業点検・終業点検 の適切な実施を行ない安全 を確保する 指標・目標値 担当 稼働日の点検 医療機器 安全管理 責任者 及び 保守担当 者（MDIC） ４月 ５月 ６月 ７月 予 定 ８月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 始業・終業点検表のチェックを行ない状況確認する 実 績 予 定 機器のチェックと製造メー カーによる整備・保守点検 の適切な実施を行ない管理 する。また故障機器等も同 医療機器を安全に使用する 様に管理する ための体制を構築し維持す る ９月 年間点検予定表 医療機器 保守点検及び修理機器 安全管理 の確認と報告書等の確認 責任者 及び を行ない問題点を抽出す 保守担当 実 る 者（MDIC） 績 予 定 検査科 ・ リハビリ科 放射線科 外来・健診・ 眼科・内視鏡 室・手術室 西病棟 2階病棟 3階病棟 検査科 ・ リハビリ科 放射線科 外来・健診・ 眼科・内視鏡 室・手術室 西病棟 2階病棟 3階病棟 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 0件 0件 0件 0件 0件 0件 0件 0件 0件 0件 0件 0件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 医療機器 各科の使用頻度の低い 各科の使用頻度の低い医 医療機器を抽出し必要性 安全管理 療機器を把握する。及び長 責任者 実 を検討する、及び長期間 及び 期間使用してきた医療機器 使用してきた医療機器の 保守担当 績 の現状を把握する 問題点を把握する 者（MDIC） ・ 評 価 目 標 各科担当 実 者及び医 績 各科での医療機器使用に 医療機器使用におけるイン インシデント・アクシデント 療機器安 おけるインシデント・アクシ 全管理責 シデント・アクシデントを把握 の問題点の課題等を検討 任者 デントを当委員会で把握し、 する する ・ 問題解決に繋げる 保守担当 者（MDIC） 人材の育成及び知識の 向上 医療機器安全管理講習会 に参加し知識の向上に努 め、医療機器の管理に反映 させる 2回/年 各科担当 者及び医 療機器安 全管理責 任者 ・ 保守担当 者（MDIC） 評 価 予 定 【院外】医療 機器安全基 礎講習会 【院内】医療 機器安全管 理研修会 実 績 院外2名 約30名 平成28年度 委員会・部門・部署別活動計画表 組織名 （委員会名・部署名等） 看護部：佐藤・田村・長尾・山本・金澤・曽我・ 清野・＜喜多＞・＜岩間＞ ＩＣＴ委員会 リーダー 関谷 陵 メンバー コ メ 部：関谷・竹本 活動方針 事務部：八尋・長岡・加後・横山 ①感染症の低減 ②集団感染の予防 目標 感染症の低減 活動計画 指標・目標値 ・感染データの把握・活用 呼吸器感染再発ゼロ ・リスク分析 ・予防対策 （離床・口腔ケア等） ・症例検討 ・感染経路の遮断 （環境整備・ケアの手技 尿路感染症再発ゼロ 等） 結核 正しい知識と感染防護具 疥癬 正しい知識と観察、感染防 護具 担当 ＩＣＴ ＩＣＴ ＩＣＴ ＩＣＴ 集団感染の予防と 初動の周知 ノロウィルス 正しい吐物、排便処理の 方法 院内感染防止対策の徹底 インフルエンザ 拡大防止 日常点検 ＩＣＴ ＩＣＴ ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 予 定 ９月 １０月 １１月 １２月 正しい知 識と研修 周知 感染防護具 正しい知 識と研修 周知 感染防護具 巡回 実 績 予 定 巡回 実 績 予 正しい知 定 識と研修 周知 感染防護具 実 績 予 定 正しい知 識と研修 周知 感染防護具 実 績 予 定 実 績 予 定 実 績 巡回 予 現場責任者・介護部との連携 ＩＣＴ 定 強化 現場責 標準予防策の徹底 任者 実 物品や日常業務の見直し 績 マニュアルの見直し 巡回と周知 １月 ２月 ３月 平成28年度 委員会・部門・部署別活動計画表 組織名 衛生委員会 （委員会名・部署名等） リーダー メンバー 服部 智美 活動方針 ①心身の健康増進 ②働きやすい職場環境 目標 危険場所の未然回避 活動計画 職場巡回 ストレスチェックの実施 セルフストレスの研修会 指標・目標値 未然回避10件以上 担当 中村 横尾 野村 ①労災と私傷病の把握 ②設備衛生点検 ③作業環境測定 ①職員健診の実施・フォロー アップ（VDT検査を含む） 健康管理と働きやすさ ②麻疹ワクチン・Hｂワクチンの の向上 接種率向上 ③インフルエンザワクチンの接 種率向上 60才以上全員実施 危険評価者の労災発生0件 ①発生0件 ②アクシデント0件 ③改善是正0件 ①実施率100% 2回／年 ②Hｂワクチン看護部・コメ 部100% 事務部50%以上 ③看護部80%、コメ部60%、 事務部40%以上 ①残業ゼロ・有休取得 ①残業・有休の把握と改善 100％ ②働きやすさアンケートの実施 ②普通以上85％以上 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 ストレス マネジメント 研修 ２月 ストレス チェックの 実施 実 績 予 定 検査実施 予 定 実 績 予 定 安田 湯本 鈴木（加） 実 績 米田 服部 １月 毎月の巡回及び改善 実 績 野村（和） 野村（光） 中村（産業医） 佐々木（産業保健指導者）・横尾・ 米田 湯本・安田・野村（光） 野村（衛生管理者）・鈴木（加）・服部 実 績 メンタルによる離職者ゼロ 佐々木 鈴木（加） ５月 予 定 予 定 メンタルヘルス支援と 離職防止 高齢職員の検査実施 ４月 診療部 ： 看護部 ： 介護部 ： コメ部 ： 事務部 ： 予 定 実 績 ①・②実施 ③実施 ①調査・対策立案・実施・状況報告（毎月） ②アンケート実施（4月・9月・2月） ３月 平成28年度 委員会・部門・部署別活動計画表 組織名 看護部：佐藤・田村 教育委員会 （委員会名・部署名等） リーダー 田村 浜子 介護部：山本 メンバー 全体方針 コメ部：長尾 栗原 ①危機意識の向上 ②現場活動に活かせる実践力を身につける。 ③個別ケアの充実 目標 活動計画 感染に関する知識・ 実践力を学ぶ 事務部：服部・鈴木（加）・西野 指標・目標値 4回／年 担当 ICT委員 教育委員 ①一人一人が日々危機意識を持って主体的 に実践できるように教育する 安全に関する知識・ 実践力を学ぶ ②自分の役割を認識し、チームで推進できる 人材を育成する。 社会人・医療人としての 基本を学ぶ 臨床の中から患者の権利と 倫理を学ぶ （虐待について） ③全職員が臨床の中から患者の権利と倫理 についての理解を深める セルフストレス マネジメント 4回／年 人事評価 予 定 10回／年 予 定 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 法定研修 インフル・ﾉﾛウイル スの正しい知識 疥癬の 正しい知識 看護 安全管理 経腸ポンプ 医療安全 研修 看護 安全管理 輸液ポンプ 医療機器 安全管理 看護 安全管理 呼吸器 医療安全 研修 入職者 研修 （医療ガス） 現任者 研修 救急救命 講習会 看護 安全管理 ｼﾘﾝｼﾞポンプ 医薬品 安全管理 研修 入職者 研修 （廃棄物） 次年度 事業計画 説明会 実 績 役職者 研修 教育委員 入職者 研修 （廃棄物） 管理者 研修 危機管理 研修 実 績 虐待 管理者 役職者 予 定 3回／年 教育委員 虐待 全職員 虐待 看護介護 実 績 1回/年 10回/年 1回/年 衛生安全 委員 ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ ﾁｰﾑ 病棟CW 教育委員 事業計画システム 改善会議 予 定 1回/年 ストレス マネジメント 実 績 認知症 終末期とは 理解と対応 予 定 終末期振り返り 実 績 予 定 面談 期首評価 目標設定 中間評価 昇進昇格者 期末評価 自己・上司 面談 昇進昇格者 推薦 評定選挙 実 績 予 定 学会発表 5月 実 績 予 定 ④働きやすい職場環境 個別ケア ケース検討 ケアプラン 医療安全管理者 教育委員 4月 法定研修 結核の 正しい知識 3部門 実 績 学会発表 院内発表 平成2８年度 委員会・部門・部署別活動計画表 組織名 看護部：横尾 給食委員会 （委員会名・部署名等） リーダー 瀬戸 寛子 介護部：稲垣・大神 メンバー 活動方針 安心で安全な高齢者に適した食事提供 目標 活動計画 経管栄養の種類と選定の見直し 適切な食事内容 患者病態に合わせた食事形態 高齢者に適した献立の見直し 事務部：服部・腰塚（日清） 指標・目標値 担当 ４月 ５月 ６月 ７月 種類の選定 見直し 評価 → - 看護 介護 ＳＴ 栄養科 検討 見直し 評価 → - 看護 介護 ＳＴ 栄養科 検討 - 看護 介護 ＳＴ 栄養科 法定年4回実施 行事食 研修会(体験実習）の実施 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 第２回 第３回 第４回 栄養科 実施 患者満足度の向上 ８月 → 第1回 食事アンケートの実施 コメ部：瀬戸・竹内 毎月 栄養科 年二回 看護 介護 ＳＴ 栄養科 実施 実施 実施 研修実施 実施 実施 実施 実施 研修実施 実施 実施 実施 実施 平成28年度 委員会・部門・部署別活動計画表 組織名 （委員会名・部署名等） 看護部：佐藤、田村、伊藤、横尾、長尾 防災管理委員会 リーダー メンバー コメ部：渡辺、関谷 関谷 陵 事務部：服部、八尋、武田、野村 活動方針 地域と連携して、災害対策を進める 目標 活動計画 指標・目標値 担当 ４月 予 定 医師会と病院との連携 医師会会議等の参加 合同訓練の実施 ５回／年 ５月 医師会病 院部会 ６月 ７月 医師会災 害医療対 策委員会 ８月 ９月 二次医療 圏地域救 急会議 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 医師会災 二次医療 害医療対 圏医療連 策委員会 携会議 防災管 理委員 実 績 予 定 地域住民との連携 東村山市防災訓練の参 加・意見交換 第六分団総会等の参加・ 意見交換 ３回／年 消防第六 分団総会 東村山市 防災訓練 社会福祉 施設・病院 等連絡会 防災管 理委員 実 績 予 定 職員への防災訓練の 訓練と説明会の実施 徹底 各2回／年 防災管 理委員 実 績 東京都・消 防災・消防 防災・消防 防署防災 訓練の説 訓練の実 訓練説明 明会開催 施 会 夜間防災・ 夜間防災・ 消防訓練 消防訓練 の説明会 の実施 開催 ３月 平成28年度 委員会・部門・部署別活動計画表 組織名 （委員会名・部署名等） 看護部： 診療録管理・クリニカルパス委員会 リーダー 長岡 美里 メンバー 活動方針 ①分かりやすい診療録の作成 ②記載の充実 目標 事務部：八尋・長岡 活動計画 看護サマリーの２週間以内 の作成率向上 診療録監査を通じて診療 記録の記載充実を図る 診療録の記載の充実 診療録監査重点項目： 患者・家族の言葉を 記載しているか 診療録監査重点項目： カンファレンス記録の充実 指標・目標値 担当 ＣＷによる記載の充実： 介護実施・観察内容を 診療録に残す サービス担当者会議・サー 個別化された目標設定による ビス計画書・日課表等で進 進捗管理 捗管理する 適切なコーディングを行う 体制の確保 診療録記載マニュアルの 見直しと周知 診療録記載の充実による 適正な疾病分類の実施 ４月 ５月 ６月 ７月 予 定 ２週間以内の作成率 ８０％以上 １２月 １月 ２月 ３月 ３点 実 績 予 定 評価３点 状況確認・検討実施 年２回以上 １１月 実 績 評価３点 ３ヶ月 １０月 監査実施 予 定 状況確認実施 月１回 ９月 ８０％以上 予 定 診療録監査実施 月１回 記載促進・評価・確認 月１回 ８月 実 績 委員会 メンバー 記録の統一 標準化 コメ部：長尾 ３点 実 績 予 定 食事・排泄状況 記録状況 確認 反応・表情 記録状況 確認 状態変化・予兆 実 績 予 定 状況確認 実 績 予 定 見直し実施 実 績 予 定 実 績 状況確認 状況確認 記録状況 確認 久米川病院 機能組織図 平成28年4月1日 病院運営会議 看護部 ： 佐藤 コ メ 部 ： 渡辺 事務部 ： ■服部・八尋・武田 新病院プロジェクト会議 ■浅野本部長 看護部 ： 佐藤・田村・伊藤・横尾・長尾 介護部 ： 平良・稲垣 コ メ 部 ： 渡辺・関谷・廣澤・長尾 事務部 ： ■服部・八尋・武田・加後・長岡 ＩＳＯ品質ﾏﾈﾝｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑ責任者会議 ＥＡ２１環境ﾏﾈﾝｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑ責任者会議 看護部 ： 佐藤・田村・伊藤・横尾・長尾 コ メ 部 ： 渡辺・関谷 事務部 ： ■服部・八尋・武田 EA21環境ﾏﾈﾝｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑ責任者会 看護部 ： 佐藤・田村・伊藤・横尾・長尾 コ メ 部 ： 渡辺・関谷 事務部 ： 服部・■武田 管理職会議 事業計画システム改善会議 （防災対策管理委員会） 教育委員会 （人材育成評定委員会） 看護部 ： 佐藤・■田村 介護部 ： 山本 コ メ 部 ： 長尾・栗原 事務部 ： 服部・鈴木・西野 看護部 ： ■佐藤・田村・伊藤・横尾・長尾 介護部： 平良・山本 コ メ 部 ： ■渡辺・関谷 事務部 ： ■服部・武田・八尋 （防火対策管理委員会） 看護部 ： 佐藤・田村・伊藤・横尾・長尾 コ メ 部 ： 渡辺・■関谷 事務部 ： 服部・八尋・武田・野村 介護病棟管理者会議 看護部 ： 田村・長尾・米玉利・高橋・戸井田・金子・ 小野寺・（鈴木） 介護部 ： ■平良・■山本・稲垣・保延・井本・都築 事務部 ： 服部 医局会 （薬事審議委員会） （輸血療法委員会） （臨床検査適正化委員会） 診療部 ： ■盧・佐藤 看護部 ： 佐藤 コ メ 部 ： 関谷 事務部 ： 服部・武田・八尋 健診会議 看護部 ： ■長尾 コ メ 部 ： 安田・野村（崇）・管理栄養士 事務部 ： 小玉・西野 医療安全管理委員会 （個人情報管理委員会） 医薬品管理責任者会 医療機器安全管理責任者会 看護部 ： 部署長 介護部 ： 平良・山本 コ メ 部 ： ■長尾 事務部 ： 服部 医療安全管理者会 看護部 ：佐々木・竹内・大西・相場・高橋（真）・浅 野・ 辻・戸井田 介護部 ：平良・山本 コ メ 部 ： 関谷・竹本・土本・野村（光）・瀬戸・■長尾 （個人情報管理委員会） 看護部 ： 佐藤・田村・伊藤・横尾・長尾 コ メ 部 ： 渡辺・関谷・■廣澤・長尾 事務部 ： 服部・武田・八尋・■長岡 医薬品管理責任者会 看護部 ： 横尾・長尾 コ メ 部 ： ■関谷 医療機器安全管理責任者会 看護部 ： 横尾・（長尾）・（高橋） コ メ 部 ： ■野村（崇）・安田 事務部 ： 武田（MDIC）・服部 院内感染対策委員会 認知症プロジェクト 看護部 ： 佐々木・名取・辻・高橋（真） 介護部 ： ■平良・米田・谷口・藤本 コ メ 部 ： ■松原 事務部 ： 江藤・目黒・板坂 看護部 ： 佐藤・田村・伊藤・横尾・長尾 介護部 ： 平良 コ メ 部 ： ■関谷・長尾 事務部 ： 服部 看護部 ： 佐藤・田村・長尾・山本・金澤・曽我・清 野・ ＜喜多＞・＜岩間＞ コ メ 部 ： ■関谷・竹本 院内感染現場責任者会 介護部 ： 戸島・韮澤・井本 コ メ 部 ： ■関谷 事務部 ： 小玉・板坂 終末期プロジェクト 看護部 ： ■米玉利・竹内・相場 介護部 ： 保延・都築 コ メ 部 ： ■瀬戸 事務部 ： 八尋・江藤・長岡・小滝 ＩＣＴ委員会 給食委員会 看護部 ： 横尾 介護部 ： 稲垣・大神 コ メ 部 ： ■瀬戸・管理栄養士 事務部 ： 服部・腰塚（日清） 褥瘡委員会 看護部 ： ■金子・■戸井田・柴本・黒田・大野・ 辻・ （相場） 介護部 ： 須永・藤本・小池 コ メ 部 ： 伴野・管理栄養士 身体拘束廃止委員会 看護部 ： ■米玉利・名取・徳武・河島 介護部 ： 星野・稲田・荻間 コ メ 部 ： 渡辺 事務部 ： 小滝・工藤 診療録・クリニカルパス委員会 看護部 ： 主任・副主任 介護部 ： 主任・副主任 コ メ 部 ： 長尾 事務部 ： 八尋・■長岡 衛生委員会 診療部 ： ■中村 看護部 ： 横尾・佐々木 介護部 ： 米田 コ メ 部 ： 湯本・安田・野村（光） 事務部 ： ■服部・野村・鈴木 平成28年度 目標進捗状況 Ｎｏ.１ 指 標 一日平均患者数 一日平均単価 目標値 25人 6,200円 以上 外来 救急搬送件数 （件） 夜間・休日救急搬送応需率 (東京ルール含まない) 40件 70％ 以上 【地域包括ケア入院医療管理料】・・・18～30床 病床稼働率 100% 看護必要度 10％ 以上 リハビリ実施平均単位数 在宅復帰率 一日平均単価 医療病棟 【１Ｆ】 平均2単位 以上 24,172円 【障害者等入院基本料】・・・24～12床 病床稼働率 88.3％ 以上 平均在院日数 30日 以下 在宅復帰率 50％ 以上 一日平均単価 22,209円 【合 計】・・・42床 病床稼働率 一日平均単価 90％ 以上 23,190円 病床稼働率 【2Ｆ】 98.6％ 【3Ｆ】 99.5％ 平均在院日数 365日 以下 在宅復帰率 25％ 以上 介護病棟 一日平均単価 【2階・3階】 【2Ｆ】 14,233円 【3Ｆ】 14,233円 重篤な身体疾患、身体合併症を有する認知症高齢者割合 50％ 以上 医療行為実施率（喀痰吸引・経管栄養・インスリン注射） 50％ 以上 ターミナルケア計画作成率 10％ 以上 平成28年度 目標進捗状況 Ｎｏ.２ 指 標 院内肺炎発生低減 再発件数 院内尿路感染症低減 再発件数 感染症低減 褥瘡予防 肺炎・尿路感染症未発症率 目標値 【1 F】 2件 【2・3F】 0件 【1 F】 2件 【2・3F】 0件 【2・3F】 6ヶ月以上 70% 新規発生件数 0件 解除取り組み率 100% 身体抑制拘束実施低減 解除件数 品質指標 患者事故防止のための 安全対策 個別ケアの推進 地域活動の推進 アクシデント報告件数 （レベル3以上） インシデント報告件数 0件 90件 以上 在宅退院件数（居住系施設等含む） - 施設退院件数 - 看取り件数（ターミナルケア計画書に基づく） - 活動件数 離職者件数 1件以上 0件 離職防止 顧客満足度向上 働きやすさ調査 普通以上評価 85％ 以上 顧客満足度アンケート普通以上評価 100% 付 記 外来部門に関しては、専門外来を中心に行い、Ｈ27年度の実績を維持していきます。 救急搬送受入は、東京都指定二次救急の受入ベット数1床を確保し、夜間・休日受入件数目標（年間 432件・月36件）、救急搬送応需率70％以上を目指します。 1Ｆの医療病棟（42床）に関しては、病床内訳を地域包括ケア病床（18床）、障害者等入院基本料病床 （24床）として管理していきます。地域包括ケア病床は、12月から12床増床の30床とし、次年度には全 病床（42床）を計画します。 毎朝ミーティングを行って病床稼働率の維持向上に努めます。 2Ｆ・3Ｆの介護病棟に関しては、平成27年度介護報酬改定で強化型Ａ、強化型Ｂ、その他（現行）に 基準が分かれました。強化型Ａを目指すための基準要件である「重篤な身体疾患、身体合併症を 有する認知症高齢者割合」（50％以上）、 「医療行為実施率（喀痰吸引・経管栄養・インスリン注射）」 （50％以上）、「ターミナルケア計画作成率」（10％以上）について、地域の自治体等と協力を行い、 地域貢献に努めていきます。 合併症予防・ＡＤＬ向上に繋がる個別ケア計画の達成に向けて、継続的な改善に努めます。 ケアワーカー部門の独立に向けて、高品質なサービスの提供が実施できるよう、スキルアップを実施 します。
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