（第 25 回 2016 年度版） 応募書作成に関するお願い ＜応募書記入の際のお願い＞ 応募書は、ファイザーヘルスリサーチ振興財団のウェブサイト（http://www.health-research.or.jp/）に掲載した 2016 年度の応募用紙（Word 書式）をご使用ください。過去に当ウェブサイトにアクセスしたことのある場合は、改 めてアクセスし直して、本年度の応募用紙となっていることを必ずご確認下さい。 ご記入は、パソコンでお願いします。文字は、10 ポイントまたは 10.5 ポイントを用いてください。英数字は半角で 入力して下さい。応募書の記載欄にある制限文字数は厳守願います（※制限文字数以上は入力できないように なっております）。 ご記入の際には、元の書式を崩したり、特に指定（応募書の注意書きや本手引に記載）がない限り、頁数が超過 しないようにしてください。パソコンの不具合などで、元の書式が崩れる場合は、事務局までご連絡ください。 書類に未記入の欄がある場合は、応募書類不備として選考から漏れる場合がございますので、予めご了承下さ い。 書式が崩れていたり、助成金内訳の計算違い、押印漏れなどがありますと手続きの遅れとなりますので、必ず見 直ししてからご応募いただけますよう、ご理解とご協力をお願い致します。 ＜応募書送付の際のお願い＞ 印刷はすべて片面印刷でお願いします。 印字は、モノクロでお願いします。ただし、「１８．研究内容の詳細記述」で図表などをカラーにした場合は、当該 ページのみカラーで印字していただいて構いません。 応募書を含めすべての書類は事務処理の都合上、ホチキス止めはせず、折り曲げないでお送りください。 ＜応募書各欄の記入について＞ 「６．今回の応募研究の実施計画」欄について 応募研究の研究期間中の実施計画およびその期間で実施する予定の内容、具体的な達成目標（数値または 状況）について、400 字以内で記述して下さい。さらに細かい内容は、「１８．研究内容の詳細記述」にてご記入 下さい。 「８．今回の応募研究について必要とされるご所属機関の倫理審査の状況を記述して下さい」欄について 今回の応募研究について必要な倫理審査の内容および応募時点での申請状況および承認状況について、記 入欄の範囲で記述して下さい。（約 370 字程度入力可能です） 「１１．助成金額の内訳」欄について 費目名は、下記を基本にして下さい。 費 目 名 内容例 旅費交通費 交通費、宿泊費など 通信運搬費 送料、切手、宅急便代など 謝金 調査協力費、データ入力アルバイト料、講演料、翻訳料、通訳料など 機材・備品費 情報機器、ソフトウエア、実験器具など 書籍・文献費 図書、資料・文献など 印刷製本費 アンケート用紙作成費、報告書作成費など 会議費 会場代、資料作成コピー代など 消耗品費 プリンタートナー、プリンター用紙、文具など E A E A E A E 各費目の明細については、単価・数量などの積算根拠を明記して下さい。 必ず検算して下さい。また、金額のケタ間違えにご留意下さい（ケタ区切り（，）の位置にもご注意下さい）。 1 （第 25 回 2016 年度版） 記入欄は最大 12 行です。各記入欄の文字制限数内でご記入をお願いします。万一、1 行を超える記入をする 場合は、改行しないよう行替えで 2 行目から入力して下さい。12 行を超えない範囲でのご記入をお願いします。 ≪記入例≫ 費目名 使 途 ・ 内 容（半角 24 字・全角 21 字） 明細（数量、人数、単価、日数等）半角 38 字・全角 27 字 旅費交通費 現地調査交通費（東京⇔長崎）3 名 \47,000（往復）×3 回×3 名＝\423,000 旅費交通費 現地調査宿泊費（長崎）3 名 \10,000/日×2 日×3 回×3 名＝\180,000 ﾃﾞｰﾀ入力ｱﾙﾊﾞｲﾄ １名 \1,000/時×6h×10 日×6 ヶ月×1 名＝\360,000 謝金 合計 963,000 円 「12．研究助成金希望金額」欄について 「12．研究助成金希望金額」には、「11. 助成金額の内訳」で積算した合計額の 1 万円以下四捨五入の金額を記 入して下さい。＊下記の記入例の場合は、合計額の 1 万円以下を四捨五入し、研究助成金希望金額は、96 万 円となります。 合計金額が、助成希望額を上回る場合、また、助成額上限を上回る場合は、超過分は自主財源から拠出される ものとみなします。 募集要項にて、「助成金の対象としない」と明示されている費目・内容を記載しないで下さい。 「14．ご自身の過去 5 年間の研究論文」欄について 応募者ご自身の過去 5 年間の研究論文について、5 編以内で、論文タイトル、掲載誌名、掲載年をご記載下さ い。記載する論文は、今回の応募研究に直接関連していなくても構いません。ただし、共同研究者など応募者以 外の方の論文は対象となりません。論文の執筆がない場合は「論文なし」と記入して下さい。 記入欄は最大 9 行です。1 行に半角 115 字、全角 55 字入力可能できます。1 編につき、1 行を超える記入をす る場合は、改行しないよう行替えで 2 行目から入力して下さい。タイトルが長い場合は、途中で割愛していただい て結構です。9 行を超えない範囲でのご記入をお願いします。 上記にて記載していただいた論文 5 編以内のうち、今回の応募書類として提出した論文には、番号を○で囲っ て 下さい。（例：①） 「18．研究内容の詳細記述」および「18-2. 今回の応募研究の実施計画」欄について 今回応募される研究の実施計画・方法の具体的内容および研究期間中のスケジュールについて、「６．今回の 応募研究の実施計画」で記述した内容の詳細を記述して下さい。なお、図表の使用も可ですが、オリジナルの 書式は文字のみ入力可能となっておりますので、図表を加える場合は、別途専用の書式をご利用下さい。図表 専用書式をご利用の際は、応募書類提出の際は、オリジナル書式はブランクのままでご提出いただき、CD には 別ファイルとして保存してご提出ください。 記述が１ページ以内であっても、「１８-２. 今回の応募研究の実施計画」は、研究期間中のスケジュールについ て必ずご記入下さい。 「推薦書・同意書」について 共同研究者が 7 名以上になる場合、事務局までメールにてご連絡ください（別途、所定用紙をお送りします）。 共同研究者が 6 名以下の場合は、不要な共同研究者記入欄および同意書も白紙のままプリントアウトしてお送 り下さい。また、不要な共同研究者記入欄および同意書も白紙のまま CD－ROM に保存して提出して下さい。 推薦書および同意書の署名は、パソコン上で署名以外のすべての項目を入力後、プリントアウトした書面にそれ ぞれ署名していただき、原本をお送り下さい。（署名以外のデータが入力された推薦書および同意書を CD－ ROM に保存して提出して下さい）。 推薦書および共同研究者全員分の同意書（原本）も応募書類と同時にお送りいただく必要があります（署名後 の推薦書および同意書の PDF は原本とは見做しません）。 特に、国際共同研究では、海外施設所属の共同 研究者から同意書を取得する必要がありますので、予め余裕をもってお手続き下さいますようお願い致します。 2 （第 25 回 2016 年度版） ＜応募の際の送付物一覧＞ ご応募いただく際には、下記をお送りください。その他、関連資料などのご送付は不要です（選考上必要な場合 は、事務局よりご連絡します）。 ご提出いただいた応募書およびその他書類は、採否に関わらずお返し致しませんので、予めご了承下さい。 送付書類 提出方法 応募書、推薦書、共同研究同意書（全員分） ＊該当者のみ 「１８．研究内容の詳細記述」の図表入力用書式 Word ファイルデータ （「応募書」、「推薦書」、「共同研究者同意書」の すべての Word ファイルデータ） プリントアウトした書類の所定箇所に署名・捺印のうえ 提出して下さい。 ＊該当者のみ 「１８．研究内容の詳細記述」で図表入力用書式を使 用された場合、オリジナルの書式もブランクのままお 送り下さい。お差し替え頂く必要はございません。 すべての Word データを CD に保存の上、ご提出下 さい。CD には、氏名をご記入下さい。 ＊該当者のみ 「１８．研究内容の詳細記述」の図表入力用の書 式の Word ファイルデータ ＊該当者のみ 「１８．研究内容の詳細記述」の図表入力用の書式 は、オリジナルの応募書一式とは別ファイルとして Word データを CD に保存の上、ご提出下さい。 研究論文（過去５年以内の論文で、５編以内） 原本またはコピーをお送り下さい。 ＜応募書類送付締切日＞ 応募書類一式は、2016 年 6 月 30 日（木）【当日消印有効】で、事務局あて郵送下さい。 ＜チェックリスト＞ 応募書類一式をお送りいただく前に、下記のチェックリストで今一度ご確認の上、ご応募下さい。 提出書類 チェック内容 １ 応募書 • • • • ２ 推薦書 推薦者の署名、捺印はありますか。 ３ 共同研究者同意書 共同研究者全員分の同意書原本（PDF 不可）にそれぞれの署名、捺印はありますか。 ４ Word ファイル データ 応募書 Word データを保存した CD-ROM に氏名を明記していただきましたか。 （Word ファイルデータは、PDF に変換しないでお送り下さい） ５ 研究論文 提出する研究論文はすべて（５編以内）揃っていますか。 応募書の記入欄に記述の抜け漏れはありませんか。 応募書 1 ページ目に、署名・捺印はありますか。 助成金の内訳の計算は合っていますか。 「１８．研究内容の詳細記述」の図表入力用書式はありますか。（該当者のみ） ＜応募書類送付先・問い合わせ先＞ 公益財団法人ファイザーヘルスリサーチ振興財団 〒151-8589 東京都渋谷区代々木３－２２－７ 新宿文化クイントビル E-mail アドレス ： [email protected] URL ： http://www.health-research.or.jp 電話 03-5309-6712 ／ FAX 03-5309-9882 以上 3
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