平成　年　月　日
公益社団法人福岡県薬剤師会
会長　藤　野　哲　朗　殿
申 請 者 氏 名
生
年
月
印
日 大正・昭和・平成
年　月　日
薬剤師免許番号
現
電
勤
住
話
所
番
務
〒
号
先
受 講 単 位 報 告 書
実施要綱1の（1）に基づき、次のとおり研修を受講しましたので報告します。
研 修 会 名 称
研修会開催日時
研修会開催住所
研修会開催会場
受　講　単　位
研修内容：演題、研修時間、講演者名
研 修 会 内 容
備
考
受付番号・月日
＊平成　年　月　日
＊第　号
（注）1.
この報告書は、研修会毎に記入すること。
2.
備考欄にシールを添付すること。
3.
＊は記入しないこと。
4.
研修会終了後、１ヶ月以内に送付すること。