みずほ電子債権決済サービス残高証明書発行依頼書

みずほ電子債権決済サービス
残高証明書発行依頼書(電子記録債権・電子記録保証)
(納入企業さま・保証人さま用)
依頼日付(西暦)
年
月
日
みずほ電子債権記録株式会社御中
みずほファクター株式会社
御中
ご住所
お名前
代表者名
実印または届出印
担当部署/担当者(
/
)TEL(
)-(
)-(
)
以下のとおり、電子記録債権/電子記録保証に係る残高証明書の発行を依頼します。
記
利用者ＩＤ(10 桁)
残高証明書の種類・発行通数
電子記録債権残高証明書
各
通
(ご希望の証明書に○をつけて下さい)
電子記録保証残高証明書
各
通
残高証明基準日(西暦)
２０
年
月
日
下記【ご注意】参照
□ 同封した返信用封筒に記載された当社の部署宛に送付
残高証明書の送付先
・右記載の送付先にチェックして下さ
い。監査法人の場合は法人名も記入し
てください。
□ 同封した返信用封筒に記載された当社の会計監査を担当
する監査法人に直接送付
(監査法人名：
)
・返信用封筒には住所・貴社名の他、部
□
その他
署名やご担当者名を記入して下さい。
(
)
【依頼書の送付先・ご依頼事項】
本依頼書は、下記住所の事務代行会社(みずほファクター㈱)あてに送付願います。証明書は郵送で
お届けしますので、おそれいりますが切手貼付済の返信用封筒を同封して下さい。
郵送先：〒100-0005
東京都千代田区丸の内１－６－２
みずほファクター㈱
新丸の内センタービルディング
手形レス業務部
電子債権決済サービス担当
【ご注意】
残高証明基準日が 2016 年 3 月 31 日以降の各証明書の発行手数料は不要となります。なお、残高証明基準日が 2016 年 3 月 30
日以前のものは有料となりますので、弊社よりお送りする「手数料額のお知らせ」にもとづき振込をお願いします。
[MHF 使用欄]
受付日
受付日
発行日
発行日
[MHF 使用欄]
権限者
年
年
年
年
月
月
月
月
日
日
再鑑
作成
照合
日
日
みずほ電子債権決済サービス残高証明発行依頼書(電子記録債権・電子記録保証) (5 年)2016.03

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