記入例

〔記
載
例〕
届四･
コード
この届書は､資格喪失の日 (
⑤柵の日)から 5日以内に提出してください｡
葛OW
:l
T,
(
亨
(
保換料納入告知書の番号)
申某所番号
健保証記号
厚生咋金整理記号
一
一帆Ai
c 0 /オ 3サ
也
健康保険
4
3
㊨
(I
I
2
2
3
)
(氏 )
珍
(
≡〔名)
明1
99?
A
q
=
月
8
中
61資格資失年月日
2
両3
3
障れ 7l
拙
(
記入の方法)
平妓
年
月
■資格
: その
a
d
E
被
⑦保険者謹a
鮫扶養官辺被扶養者番号
千一
L
J ･付
触
坤
こ̀
三㊨
l
9,⑦欄は､この届書に被保険者用の｢健康保険被保険者証｣を添付したときは｢添付 1｣を､｢健康保険
被保険者証回収不能届｣を添付したときは｢逓不能 2｣を､｢健康保険被保険者証滅失届｣を添付したと
きは｢滅失 3｣の文字を､それぞれ○印で囲んでください｡
1,①補は､厚生年金保険事業所整理記号｣(例､港年｢KAC｣)を記入してください0
2.②欄は､納入告知啓に記載されている事業所番号を記入してくださいO右伽の鰍こは健康保険被保険者
)を記入してください｡
証の記号 (
例､｢999｣
1
0,㊧欄は､該当する文字を○印で囲んでくださいOなお､｢有｣の場合は､し )内に人教を記入してください｡
3.③欄は､被伴険音別に追番号を記入してください｡律保証番号と年金渡理番号を取り違えないでくださ
l
l
.備考欄にはつきの事項等を記入してください｡
()
a 健康保険の被保険者証の番号または年金手帳 (基任年金番号通知宵を含む)の基荘年金番号の通知を
い C
4.④冊の明 1･大 3･昭 5 ･平了の文字は､該当する文字を○印で開み､戸持上の生年月日を正確に記入
してください｡なお､年月日が
l桁の場合は､前に 0を記入してそれぞれ 2桁にしてください0
5.宅)
鰍ま､被体験者が坑内員以外の男 T
･
であるときは｢1
｣を､女子であるときは｢2｣を､坑内員であ
るときは｢3｣を○印で雄んでください.ただし､厚生年金基金の加入員であって､坑内員以外の男子で
あるときは｢5｣を､女子であるときは｢6｣を､坑内良であるときはー7｣を○印で潤んでください｡
うけていないときは､その旨を記入してください｡
(
bl 披探険者の資格を収得した月にその賢格を喪失したかこついては r同月特車｣と記入してくださいB
I
cl 厚生年金基金のT
m人員である披探険者であって被探検者の賢格を収得した月にその資格を喪失した方
については､｢加入員の資格同月辞表｣と記入してください,
(
dl 健康保険法第 1
1
8粂第 1項に該当中の方であるときは､健保法箭1
1
8灸該当｣と記入してくださいC
6..
富偶は次の年月口を記入してくださいO
(
‖ 被保険者が退萌した日の翌 Hまたは死亡した日の翌日
(
2)
被保険者が本店から支店などに転勤したための資格喪失であるときは､その当日
(この届雷に蔀付して提出する讐簸)
(
3)
被保険者が7
0
歳に達した円 (
7
0
歳の護L
tE
)の前口)
1.被保険者用および被扶聾者用すべての｢健康保険披保険者証｣
なお､亜矢年月口が l桁の場合は､前に 0を記入してそれぞれ 2桁にしてください｡また､資格喪失の
F
臼が月末であるときは､資格喪失の原因が発F
t
_した Hとその理由 (
たとえは､資格喪失の口か 6月30日で
あるときは､｢6月2
9E
]退職｣または｢死亡｣など) を備考欄に記入してください｡
2.健康保険被保険者証を紛失したため添付できないときは､｢健鮒架険枇保険書証減失届｣
3.被保険者であった方の所 l
kがわからないため披保険者証 (被保険者用および被扶養者m)を回収するこ
とができないときは､｢健疲保険帖保険者証回収不能届｣
7.⑥f
F
Iは､いずれか該当する文字を○印で囲んでください｡
l_健康保険高齢受給者証か交付されているときは､｢健射架険高齢受給弱証｣
8.1
蓄鰍ま､被t
'
i降着の健康体険と伴J
f
三
t
年金保険の培準報酬J
l額を､それぞれの欄に記入してくださいO
5.健康保険高齢受給名証を紛失したため添付できないときあるいはt
l
T在がわか
r
らないため高齢受給者証を
回収することかできないときは､一座康保障高齢受給粁証跡陀不能届｣

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