日本看護管理学会入会申込書 申 込 日： ２０ 年 月 日 フリガナ 男 ・ 女 性別 生年月日 １９ 年 月 日生 氏名 印 入会年度 ２０ 年度 現住所 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ 所属機関 名 称 所在地 職 務 職位・職名 一般学歴 （最終） 専門学歴 （学位含） 入会審査を 受ける内容 の選択 〒 ＴＥＬ 内線 ＦＡＸ 職 種 年 月 年 月 １，２のうちいずれか１つに○を付け、○が１であれば下記に代表的な業績を記入、 ２であれば評議員１名の署名を貰って下さい。 １．看護管理関連の業績 ２．評議員の推薦 研究業績 業績の基準は、①原著・調査（実験）報告、②著書、③修士以上の学位論文、④全国レベ ルの学会発表１つ以上（上記に該当しない場合は複数個以上）とします。業績の発行年月日や ページ、巻・号等の記入もれのないようにご注意下さい。 会員種別 [ １．正会員 ２．賛助会員 ] を○で囲んでください。 連絡先 [ １．現住所 ２．所属機関 ] を○で囲んでください。 推薦者 （評議員） 氏名 所属 印 ※ 入会承認日 ２０ 年 月 日
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