（様式１） ひ と ひ と 久喜市女と男の共生セミナー委託事業 企画応募書 平成 団体名 代表者住所・氏名 年 月 日提出 発足年月日 年 月 日 名、女性 名) 〒 氏 名 連絡責任者 住 所 〒 電話・ＦＡＸ 電話： ＦＡＸ： メール 団体の目的 会員数 個人会員 名 (内訳：男性 役員数 理事・監事・世話人・運営委員等 名、女性 名) 名 (内訳：男性 主な活動地域 主な活動内容･活動実績 応募理由 目的・ねらい サブテーマ 日時 事業計画 の概要 会場 講師 対象者 PR 方法 その他 希望委託料 (総事業費) 円（５万円を限度） タイトル： 発行時期： 定期 会報等の発行 有 ホームページ 有 ＵＲＬ 回／年 総事業費 不定期） 円 無 無 （様式２） ひと ひと 久喜市女と男の共生セミナー委託事業に係る企画書 (セミナーの名称) ひと ひと 久喜市女と男の共生セミナー 企 画 事 業 名 (サブテーマ) 平成 年 月 日（ ） 実 施 予 定 日 時 時 分 ～ 時 分 実 施 予 定 会 場 参 加 予 定 人 数 (定 員) 人 男女共同参画の視点 をどのように取り入れ たいと考えますか。 (様式１)企画応募書の概要を具体的に記入してください。 （セミナーの内容、講師等の決定・予定事項について記入してください。 ） 企 画 の 内 容 （様式３） ひと ひと 久喜市女と男の共生セミナー委託事業に係る収支予算書 費 収 目 予 算 額 備 セミナー委託費 円 参加費・材料費 円 自 己 資 金 円 考（内 訳） 希望額（５万円を限度） 円 入 合 計 費 支 出 目 円 予 算 額 備 謝 金 円 賃 金 円 旅費（交通費） 円 消耗品費 円 食 糧 費 円 印刷製本費 円 チラシ作成 訳） 資料作成 保 険 料 円 通信運搬費 円 使用料及び賃借料 考（内 円 円 合 計 円 ［記入上の注意］ ①収入と支出の合計欄の金額は、一致させてください。 ②経費の積算の根拠がわかるように備考欄へ具体的に記入してください。 ③委託料の支払い対象となる経費は、事業実施にあたって直接必要となる経費のみです。詳しくは募集要領を ご覧いただき、ご不明な点は人権推進課へお問合せください。 ④セミナー開催に伴う備品購入費は、経費の対象外とします。 （様式４） ひと ひと 久喜市女と男の共生セミナー委託事業実績報告書 平成 久喜市長 年 月 あて 〒 団 体 の所 在 地 団体名 代表者名 ひと 印 ひと ｢久喜市女と男の共生セミナー委託事業｣が完 了 したので、関 係 書 類 を添 えて、次 のとおり 報 告 します。 記 (セミナーの名称) ひと ひと 久喜市女と男の共生セミナー 委託事業名 (サブテーマ) 委託期間 平成 平成 開 催 日 事 会 年 月 日（ ） 時 分～ 場 参加者数 業 実 績 概 平成 年 月 日 (委 託 契 約 締 結 日 )から 年 ３月 ３１ 日 まで 要 名 (内訳： 男性 名・女性 名 ) 時 分 日 （様式５） ひと ひと 久喜市女と男の共生セミナー委託事業に係る収支決算書 費 収 目 予 算 額 備 セミナー委託費 円 参加費・材料費 円 自 己 資 金 円 考（内 訳） 希望額（５万円を限度） 円 入 合 計 費 支 出 目 円 決 算 額 備 謝 金 円 賃 金 円 旅費（交通費） 円 消耗品費 円 食 糧 費 円 印刷製本費 円 チラシ作成 訳） 資料作成 保 険 料 円 通信運搬費 円 使用料及び賃借料 考（内 円 円 合 計 円 ［記入上の注意］ ①収入と支出の合計欄の金額は、一致させてください。 ②経費の積算の根拠がわかるように備考欄へ具体的に記入してください。 ③委託料の支払い対象となる経費は、事業実施にあたって直接必要となる経費のみです。詳しくは募集要領を ご覧いただき、ご不明な点は人権推進課へお問合せください。 ④セミナー開催に伴う備品購入費は、経費の対象外とします。 （様式６） ひと ひと 久喜市女と男の共生セミナー委託事業請求書 平成 久喜市長 年 月 日 あて 〒 団 体 の所 在 地 団体名 代表者名 ひと 印 ひと 久喜市女と男の共生セミナー委託事業について下 記 のとおり請 求 します。 記 １ 請 求 額 円 振込指定口座 ﾌﾘｶﾞﾅ 名義 銀 行 農 協 信用金庫 普通 ・ 当座 口座番号： 支店
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