玩具安全検査申請（ / ） 受付番号 受 付 日 ・網掛部分以外を記入してください。 ・(※)は任意項目です。 □ST2012 ＳＴ基準 契約番号 □ST2016 ↓[更新]時必須 旧受付番号 住 〒 所 申請担当者名 会 社 名 部 社印 署 名 担当者結果等通知方法 Ｔ Ｅ Ｌ (FAX 番号 or Email) (※) ※日玩協登録の ST 責任者へは通知されます。 商品問合せ先(会社名) 枝番号は必要に応じて記入↓ ST 番号 枝番号 親 ST 番号 枝番号 希望小売価格(□税込・□税抜） 円（□オｰﾌﾟﾝ価格） フリガナ 商 品 名 電池形状(※) □単 1～3 形 □単 4・5 形 □コイン(ボタン) □9V 形(006P 形) □パック形 □ガム形 対象年齢 歳 個 初回生産個数 入 数 カ月 ～ 1 ｶｰﾄﾝ （ 歳 カ月迄(※)） 発売予定日 （ ✔□個 年 月 商品分類ＣＤ 原産国 日▲更新時は、ST 年表示が切り替わった時点での生産個数、発売日 ・□ダース） 業界データ活用 □商品情報不可 ・ □画像情報不可 ｺﾋﾟｰﾗｲﾄ文(※) 商品説明(※) 海外検査機関名 添付書類 国内検査機関名 成分の開示（スライム・粘土等） □あり（成分表 ＭＳＤＳ等） ・ □なし その他添付書類 ・磁石を使用する玩具（ □有・ □無 ） 備 ・「洗濯可」の表示の玩具（ □有・ □無 ） 考 軽減理由 検査・依頼 1．不合格の再申請 2.色違い 3.シリーズ物 一般１ 更 一般３ 更 軽 減 一般２ 更 低額品 更 特 急 更 4.セット物 成績報告書 その他 請求書 玩具安全検査申請（ / ） 使用材料明細（なるべく詳細に記入してください） 部 品 名 材質・試験区分 彩色有無 メーカー名 登録番号 照合
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