第１号様式（第７条関係） 年 月 日 北区おたふくかぜ予防接種 接種費用助成金申請書（請求書） 東 京 都 北 区 長 捨 印 殿 万 千 百 十 円 金額 ※金額は記入しないで下さい 北区おたふくかぜ予防接種の接種費用助成金 を申請いたします。なお、この申請に基づく支 給決定に当たり、北区が保有する情報について 閲覧し、又は調査すること及び医療機関等に問 い合わせることに同意します。 申 請 者（保護者等） 住所 北区 ㊞ 続柄 氏名 電話 平成 年 月 日 所 生年月日 住 被接種者 氏名 （ ） ・申請者と同じ （申請者と異なる場合） 生活保護世帯等の場合は右の欄に○をしてください 接種年月日 平成 年 月 日 自己負担金額 円 所在地 医療機関名 実施医療機関 ※助成回数は１回のみ 本店 信用金庫 支店 信用組合 以外の 金融機関コード 金融機関 普通 ・ 当座 口 通帳記号 座 ゆうちょ銀行 必ず記入 して下さい フリガナ 出張所 店番号 口座番号 （右づめで記入して下さい） 1 桁の数字が 無い場合は空欄 － 通帳番号（右づめで記入して下さい） － 必ず記入して下さい 口座名義人 申請者と口座名義人が異なる場合は、下記も記入願います ※申請者と口座名義人が異なる場合は、下欄の委任状に申請者の記名・押印が必要となります。 私は、上記口座名義人に北区おたふくかぜ予防接種費用助成金の受け取りを委任いたします。 平成 年 月 日 ㊞ 申請者氏名 職員記入欄 住基 接種種別 接種回数 接種場所 助成対象 口座情報 受取委任 領収書 母子手帳 入力 備考 ※口座名義人も 記入して下さい 振 込 いずれかを記入 して下さい。 ゆうちょ銀行 銀行
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