( 記入例) 一 ･l T ; 壬 印相 に は記入 しないで くだ さいO ･この届 書 は4枚複写 となってい ま すの で 育 注 ◆ポ-ル ペ ンで強 く記入 して くだ さい○ 険 俺者 康証 探の番号 険被保 健 康 保 険 被保 険者資格喪失届 ＼ し 年 声 恵 那 亡 号 牝 KAi C l ) 加 こ : l 入 員 番 号 阜 サ 退 15 * @ <> ○ ○ウ 職 最 後 . J l * 記 号 の t i i 所 C ( - 資格 髭 畑 由 7 T 肺 牝 O 5 は 良 男 i 亡 1 i l ! : 9 つ 6 7 申 1 0 b 3 2 H 0 0 L Z 詫 生 不 監 尖 . i l ゐ 3 人 . ー c ま 宣 下 H 良 た 二 l I イ f申 2 0 . 3 . 一 3 T 日 6 7 の説明) 軌 1. 自動 巾振 興 会 将 f E乍 金 枝金 ( 以 卜鹿 食 とい う｣ の J J入卑 l r し 業所 の 加入 員 .被 保険者 の迎磯 . 死亡 .7 0揖到 達 手 両 方 入し てくださ い｡ 記 8. 号柵 は. いず れ か 詩 , l iす る文字 をC) 印 で閃 んで 下 さい 9.恒柵 は. この J d 3 番 に妓 批扱 者 の に 等 に よ り資格 喪 失の 5' r をす る ときに 他用す る用紙 で すZ ･ . ｢鯉蛸 保 険 枇 f 与 消三者証｣を涼付 したときは ｢は 付 L を ｢位 射 策取 扱 伴臓 8. L i d I T F 利 くイ; f l W' 1 . 1 ｣ を掠 り した と きは ｢返 不 能 2 ｣ を. ｢健擁 搾検 地 粍牌 E･ 許 減 失 属｣ を言 . M ILた と きは r娘 尖3 ｣ の 士J を. そ jLそ れ て ; ･ 1 ( 記入の方法) 印 で囲 んで ドきい8 生年 金の 鞍保険 者 の 即 行の み を喪失す る 音の 絹 州 につ い て は.他 の i TO故到 達 に よ りl r / 一 t 喜尖者 とは 別 に作 成 し,1枚 円の樫 頗 搬俺 の届 湾 を取 り除 い てt .山 t Z : Lて くだ さい 1 拝某所 占ぢ珊 己 ( この T dL r ' 央 ヒ邦) は. 憶 粍証 記 号を記 入 して くだ さい ､ 2. 号冊 は. ｢厚 生年 金 † 呆快事 葉析 忠邦 記 号｣ ( た とえば港 ｢ h r : ＼ C な と' ) を記入 します ｡ 3. 3冊 の 明 1.人3･7 n .5の文 字 は. 該 当す る 文字 をO l _ E J で 即 ち. 戸 籍上 の生 年 月 日を正 確 に記 入 して くだ さい _ なれ ' i f ' ･ 月 日が l T u t 二0を記 入 Lてそ れぞ れ 2桁 と します . 桁 の場 合 は. l l 1 ･ イ欄 はI j t内 n以 外 の r J . で あ る ときは ｢ 5｣ を.女 Fで あ る と きは ｢ 6｣ を.坑 内 貝 で あ る と きは ｢ 7_ .をC･ 印で刑 ん ･ ( 1 0. カ備考欄 にはつ ぎの 弔萌 等 を記 入 します . 卜 . lお よl j番 弓の通 kI を うけ て い か ( i l )軌 k保損 の 披保険 者証 の 蘇 G一 文は 叩一 会 手帳 の蝉 ′ 年 余保 隙 の 記; を記 入 Lます一 ( bJ被保 険 者の 資 格 を取 得 した 月 にその TT略 を焚 尖 Lt =希につ いては t eJ惇 牡, 卑三盆基 余の 加 入員 で あ る被 保的 者で あ って 被 保晩 ､ときは. そ の 旨 l L門定｣ と記 入 します ｢川 ) でf格 を1 r Lf f . iL, ' _ :月にそ の ･ Tr略 を把 尖 した 者につ い て は. 打q r 加 入日の 資 格 同T 7柑喪｣ と記 入 します ｢ ( dl検 脈 l 呆椀 は 抗1 1 8粂節1 J T i に該 ､ ● ' l l 卜の 者であ る ときは. ｢矩促法 約 11 8毛. 汝' 1 日 と記入 Lます l l . a偏 は. 基 金の指 ' / kす る加 入 L 7番 r チモ記 入 して くだ Tい . A ' 加 入F1番 P J ･ はL] .t L ･l で ドさい 0桁 に満 た な い蛸 合 は. 花 間 に r O｣ を記 入 しT 刑 に詰め て記 入 し. 番 号が 1 1 2 .I T '冊 は.退職 に よ り資 手 打を喪 失す る人 につ い て. l l u即 竜の 化所 を. I 記入 Lて く[ = 'きい L 3 c 群 山の 内布 に応 じ. ; 女当す る字 句 を亡 で剛 んで くだ さい r肌 ま. 出 失 ･ で 下 きい 5.( 呈 ､柵 は次 の 1 f l 1 j HJを記 入 Lます l の盤 r lまたは死 亡 した r lの 翌 日 ( 1) 披帖降 着が退収 Lた F ( 2)被保険 者が本 坑か ら支店 な どに転 勤 した ための 軒 桁出集で あ る ときは, そ の 当 日 1 3)被 保険 者が 7 0歳 に通 した い ( 7 ( )歳の 護′ l : . i lのr J i lF l) なお,炎 失1 T 三月 L lが 1桁 の均 / r Hi 前 に0, を▲ ミ d人 して そ れぞれ 2 桁 と します .またT新 路炎 尖の r lが 日東で あ る ときは. _ t l J(た とえば.幣 略焚 火の 1 1 が( ) 月3 0Hで あ る ときは.｢6月 2 9日韮 削 古盤 尖の 慣 例が '生 lとそのPP j e した T 順 一また は T死 亡｣ な ど) を帽号欄 に記 入 Lて 下 さい _ ( この届書に添付 して提出する書類) ) . ｢健f 証｣ l f伽険 被 保旅 告･ 2.健康 保険 披 探険 者証 を紛 失 したため泣 付 で きか .と きは ｢位康 促阪 絃 付随 打払 戒大同｣ 6,【 主脚 は. いず れ か該 ､ t け る 丈r ; ･ LをJ 印 で囲 んで 下 きい, 7.享恥 土.故 保険 符が そ の軒 桁 を喪失す る L J 現 在の 健康 保 険 と呼生 年･ 金 探検 の 標準 報酬 月額 を. そ れ ぞ れの冊 に記 入 L ますO 収 不能 櫛｣ この届書は,資格喪失の日 ( ④欄の日)から5日以内に提出すること
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