平成２８年度 堺サイエンスクラブ（ＳＳＣ）加入申込用紙 ※センター記入 受付日 性別 ふりがな 氏名 月 日 ふりがな 保護者氏名 学校名 小・中 学校 印 中学生のみ記入してください 所属 学年 年生 部 クラブ 兄弟姉妹でお申し込 みの場合にはその学 年をご記入ください □□□-□□□□ 〒 住所 堺市 小 中 区 電話番号 - - FAX 番号 パソコン用 連絡方法 No. - ＠ ．．． 資料送付等に使いますので、あれば必ず正確に ご記入ください メールアドレス 携帯電話など緊 （※ 急連絡先 - 年 ） - （※ - ） - - ・連絡方法欄の※には、本人との続柄や氏名、または勤務先の名称などをご記入ください。 ・記載された個人情報は適切に保管し、堺サイエンスクラブの活動以外には使用いたしません。 申込にあたって、以下の問いのあてはまる項目に☑を入れ、必要事項をご記入ください。 堺サイエンスクラブ活動歴 □あります（□未来の博士育成ラボ） ・ □ありません □一度も自由研究をしたことがない □自由研究を学校に提出したことがある（提出した学年をチェック） 自由研究活動歴について □中２・□中１・□小６・□小５・□小４・□小３・□小２・□小１ 一番自信のある作品名 □提出していない ．．． 昨年度の夏休み自由研究 について □作品を学校に提出した 作品名 □車による送迎 □堺市学校理科展覧会に出品された □徒歩のみ □自転車のみ □複数の手段を組み合わせてくる（使用する交通機関及び駅） クラブに参加するときの 主に利用するソフィア・堺 までの交通手段 自宅→ →ソフィア・堺 下記の内容で、申込者本人（お子様）が、直接記入してください。 ・科学（理科・自然を含む）について興味をもっていること、それに自分がどの程度 かかわってきたか（取組んできたかできたか） ・自由研究で取り組みたいテーマについて 下記の内容で、保護者様が記入してください。 ・お子様が科学（理科・自然を含む）へかかわることについて、保護者様が望む事 ・お子様の自由研究活動への保護者様のかかわりについて 必要事項をご記入の上、５月６日（金）17:00 までに、教育センター 科学教育グループまでご提出 ください。郵送の場合は、当日必着です。 住所 〒599-8273 堺市中区深井清水町 1426 番地 電話 072-270-8120 ※土曜・日曜・祝日は教育センターの休業日、月曜日は堺市教育文化センター（ソフィア・堺）の休館 日となっていますのでご注意ください。
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