受験番号 ２０１６年度 交流協会奨学金留学生（研究留学生）申請書 記入上の注意 写真添付 １．日本語で記入すること。 ２．英文はローマ字の活字体を用いること。 （最近6か月以内に ３．数字は算用数字を用いること。 撮影したもの。 ４．固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと。 約4x5CM、上半身、 ５．年号はすべて西暦とするとこ。 正面、脱帽） ６．姓名（英文）の欄は、必ずパスポートと同一に記載すること。 １、 姓 名 （漢字） （姓） （名） （英文） （Family name) 2、 生年月日 19 年 月 (First name) 日生 （満 歳 月） （年齢は2016年４月1日現在で記入すること。） 3、 現 職 （申請時点での在籍大学又は勤務先名まで記入すること） 4、 住 所 郵便番号 現住所： 電話番号／FAX 番号： E-mail address: 5、 国籍·地域： 6、 最終学歴： 大学·学院 学院·研究所 卒業·終了年月 7、 年 学科 月 日本における入学希望課程（該当するものに○印を付けること） ① 修士課程 ／ 専門職学位課程 （修業年限 年） ② 博士課程 年） （修業年限 1 ページ （男 · 女） 8、 研究計画 研究計画のテーマ： 下記の中から、もっとも近いと思われる分野名の左隣りの数字に１つだけ◯をつけること。 （この項目の回答は、統計処理上用いられるもので、選考上考慮の対象とはしません。） １ 文学・哲学・思想 ２ 日本語学・語用論 ３ 経済学・商学・経営学 ４ 政治学・国際関係 ５ 法学 ６ 歴史学・地理学・文化学 ７ 教育学・教育工学 ８ 芸術・デザイン ９ 数学・物理学 １0 化学・自然科学 １１ 情報科学・機械工学 １２ 建築学・環境学・都市計画 １３ 農学・水産学 １４ 医歯薬学・家政学 １５ 生物学・生命工学 １６ その他 9、 留学希望大学 第一希望 大学大学院 ⑴ 大 学 名 専攻 ⑵指 導 教 員 職名 研究科 課程 氏名 ⑶ 指導教員との連絡状況 ⑷志 望 理 由 第二希望 （ある者のみ記入すること。） 大学大学院 ⑴ 大 学 名 専攻 ⑵指 導 教 員 職名 研究科 課程 氏名 ⑶ 指導教員との連絡状況 ⑷志 望 理 由 第三希望 （ある者のみ記入すること。） 大学大学院 ⑴ 大 学 名 専攻 ⑵指 導 教 員 職名 課程 氏名 ⑶ 指導教員との連絡状況 ⑷志 望 理 由 10、 日本留学の動機 2 ページ 研究科 11、 奨学金を必要とする理由 12、 日本留学終了後の予定 13、 学 歴 学校名及びその所在地 入学及び 修学年数 卒業年月 初等教育 学校名 入学 年 月 年 （小学校） 所在地 卒業 年 月 月 中等教育 学校名 入学 年 月 年 （中学校） 所在地 卒業 年 月 月 中等教育 学校名 入学 年 月 年 所在地 卒業 年 月 月 高等教育 学校名 入学 年 月 年 所在地 卒業 年 月 月 学校名 入学 年 月 年 所在地 卒業 年 月 月 （高校） （大学） 大学院 年 以上を通算した全学校教育修学年数 月 （注）上欄に書ききれない場合には、適当な別紙に記入して添付すること。 14、 過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと。） 3 ページ 学位 · 資格 専攻科目 15、 著書、論文（卒業論文を含む。）があれば、その題名、出版社名、出版年月日、出版場所を記すること。 また、論文の摘要を添付すること。 16、 職 歴 勤務先及びその所在地 勤務期間 役職名 称 自 年 月 所在地 至 年 月 名 称 自 年 月 所在地 至 年 月 名 称 自 年 月 所在地 至 年 月 名 職務内容 17、 日本語の学習歴 ⑴ 学習機関名及びその所在地 ⑵ 学 習 期 間 年 月 ～ 年 月 （ 年間） 18、 日本語能力試験の認定者は、認定級及び認定年月日を記し、また、認定証明書の写しを添付すること。 級 年 月 日 認定 19、 日本への1ヵ月以上の渡航経験が有る場合にはその目的及び期間を全て記入すること。 ． 目的 期間 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 ． 目的 期間 ． 目的 期間 20、 過去に交流協会奨学金留学生に採用されたことがある場合には、その期間及び留学先大学名を記入 すること。 期間 年 月～ 年 月 留学先大学名 4 ページ 21、 家族状況（渡日の際の同伴については、どちらかに○を付すこと。） 氏名 続柄 年齢 職業（勤務先） 住 所 同伴の予定 有 · 無 有 · 無 有 · 無 有 · 無 有 · 無 有 · 無 （注）同伴者に必要な経費はすべて留学生の負担であるが、家族用の宿舎を見つけることは相当困難であり賃貸料も非常に 割高になるのであらかじめ承知されたい。このため、留学生はまず単身で来日し、適当な宿舎をみつけた後、家族を呼び 寄せること 22、 家族の中に交流協会奨学金留学生に採用されている者、若しくは申請中の者がある場合には、その 者の氏名等を記入すること。 氏 名 本人との関係 （奨学金受給中 · 申請中 ） 23、 緊急時の母国連絡先 ⑴氏 ⑵住 名 所 等 現住所： 電話番号／ＦＡＸ番号： E-mail address ： ⑶ 職業．勤務先 現住所： 電話番号／ＦＡＸ番号： E-mail address： ⑷ 本人との関係 申 請 年 月 日 ２０１５ 年 月 日 申 請 者 氏 名 申 請 者 署 名 5 ページ
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