竹内いさお をご支援くださる 18歳以上の方をご紹介ください !! ご 記 入 ・ ご 紹 介 者( あ な た の お 名 前 と ご 住 所 を お 書 き く だ さ い ) 連絡先ご住所 〒 (フリガナ) 男・女 お名前 連絡先お電話( ) 勤め先ご住所 〒 会社名 勤め先お電話( ) - ご親せき、お知り合いの方をご紹介ください。日本全国どちらにお住まいの方でも結構です。 お名前 連絡先ご住所 連絡先お電話 〒 ( ) - 連絡先お電話 〒 連絡先お電話 〒 連絡先お電話 〒 連絡先お電話 〒 ( ) - (フリガナ) お名前 連絡先ご住所 ( ) - 〒 男・女 男・女 お名前 連絡先ご住所 お名前 連絡先お電話 (フリガナ) ( ) - (フリガナ) 連絡先ご住所 ( ) - 〒 男・女 男・女 お名前 連絡先ご住所 お名前 連絡先お電話 (フリガナ) ( ) - (フリガナ) 連絡先ご住所 ( ) - 〒 男・女 男・女 お名前 連絡先ご住所 お名前 連絡先お電話 (フリガナ) ( ) - (フリガナ) 連絡先ご住所 ( ) - 〒 男・女 男・女 お名前 連絡先お電話 お名前 連絡先ご住所 (フリガナ) 連絡先ご住所 (フリガナ) 男・女 男・女 (フリガナ) 連絡先お電話 〒 ( ) - ※ご記入いただいた個人情報は、厳重に管理し無断で第三者に提供することはございません。また、当後援会の活動以外の目的に利用することはありません。 地方創生の 即 戦 力 約束 地方・地域社会を元気にする、 法律、予算を実現! その1 国の制度、 約束 東京一極集中を是正し、 その1 地方分権型の日本社会を実現! 豊かな自然、人の絆、 衣食住を大切にする社会へ。 約束 地方の声がしっかり届くよう その1 選挙の合区制度を見直す! 恐れ入りますが、ご記入後は下記事務所まで FAX または、ご郵送くださいますようお願い申し上げます。 FAX 又は 郵送で FAX 0857-22-5767 〒680-0055 鳥取県鳥取市戎町419番地(若桜街道道筋) TEL.0857-22-5766 E-mail : [email protected] ホームページ : www.isao-takeuchi.com
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