負傷事故報告書

負傷事故報告書
提出日　平成　年　月　日
フ
リ
ガ
氏
学科
ナ
名
年
学生番号
〒
住所・電話
ＴＥＬ．　（　）
上記以外の
連絡先
（帰省先）
事故発生日時
〒
ＴＥＬ．　（　）
平成　年　月　日　※午前・後　時ごろ
事故の場所
活動中の形態 ※正課　・　課外活動　・　その他（　）　担当教員
事故の場所具
体的な説明（状
況を詳しく記入
すること。）
傷
病
名
治療見込
病
院
名
電話番号
備　考
受
付
支払通知
入院　日間　通院　日間
ＴＥＬ．　（　）　生年月日：　年　月　日　年令（　）才
事故報告
書類送付
/
支　払
太枠の中を記入してください。
※はいづれかに○をしてください。

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