記入例 - 水戸市

様式第１号（第５条関係）
記入例
防犯灯設置等補助金交付申請書
太線の内側を記載してください　修正液は使用できません
平成
28 年 4 月 1 日
水戸市長様
ﾏﾙﾏﾙﾁｮｳﾅｲｶｲ
フリガナ
団
○○町内会
名
代表者住所水戸市
申請　人
水
捨
戸
印
体
役
※
職
中央１－４－１
会長
名
ﾐ
フリガナ
申請人の個人印で押印をお願いします。
(「組合長之印」又は「町内会長之印」と
「長」まで入った印鑑でないと無効なため)
氏
名
電
話
ﾄ　ﾀﾛｳ
水
印
戸
水戸太郎
224－1111
※
※印鑑は申請人の個人印をお願いします ↑　設置
防犯灯を
したので，水戸市防犯灯補助金交付要項第５条の規定により
交換
下記のとおり申請します。
設置・・・新しく設置した場合
交換・・・器具一式の交換（ＬＥＤ化等）の場合
1
申　請　基　数
2
申　請　場　所
3
工事終了年月日
4
工事費総額
5
工事請負者
記
1
平成
金
28
年
3
46,000
月
1
円
日
付近の建物の住所等を記入
してください。不明な場合は，
大字（○○町，○○１丁目等）
まで記入してください。
水戸市中央１丁目４番１号
（株）茨城電気
224－１１１１
氏名
電話
取付電柱番号
東電標識番号
添　付　書　類
1 基
基
基
水戸市中央１丁目４－２番地
住所
6
7
8
LED
蛍光灯
その他
基
中央1－10
空欄で結構です。電柱に表示さ
れている電柱番号が分かる場合
は記入してください。
(1)
工事費内訳書又は請求書
(2)
領収書の写し
(3)
設置 / 交換箇所示す位置図（任意様式）
(4)
預金通帳表紙の写し　（口座振込の場合）
(ただし，ゆうちょ銀行への振込みを希望する場合は，記入例の別紙を参照)
※
申請は，工事終了から1年以内です。
※
蛍光灯（蛍光管），自動点滅器のみの交換は補助の対象になりません。
※
補助額の目安は，１基ごとの工事費の２分の１（限度30,000円)の合計です。
※
１度に複数基設置/交換した場合でも，合計金額を記載頂き，１枚の申請書で申請できます。

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