宿泊助成利用申込における個人情報の取扱いについて 東京電子機械工業健康保険組合（以下「当組合」という）の宿泊助成利用申込につきましては、下記事項に同意のうえ、 ご利用ください。 なお、利用申込書の氏名欄へのご記入は、この「宿泊助成利用申込における個人情報の取扱いについて」に同意いただい た署名も兼ねております。 事業者の名称 東京電子機械工業健康保険組合 個人情報保護管理責任者 東京電子機械工業健康保険組合 事務長 個人情報の利用目的 記入いただいた個人情報は、利用の資格確認・承認、申込書送付、宿泊助成金の精算を目的に利用いたします。 個人情報の提供について 記入いただいた個人情報につきましては、機密保持に関する契約を締結した契約旅行会社へ提供いたします。 その他、法令による場合や生命、健康、および財産等に重大な危険を及ぼす場合を除き、第三者提供することはありません。 個人情報の取扱いの委託について 記入いただいた個人情報の一部を機密保持に関する契約を締結した委託業者に委託することがあります。 個人情報の開示等およびお問い合わせ窓口について ご本人からの求めにより、当組合が保有する個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停 止・消去および第三者への提供の停止（「開示等」といいます）に応じます。 開示等に応ずる窓口は、以下の「お問い合わせ先」をご覧ください。 個人情報を記入するにあたっての注意事項 利用申込書に個人情報を記入するのは、あくまでもご自身の判断によりますが、記入されない場合は申し込み受付またはその 他のサービスの提供が受けられませんのでご了承ください。 個人情報の安全管理措置について 記入いただいた個人情報については、漏洩、滅失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適 切な措置を講じます。 施設ご利用後、記入いただいた個人情報は当組合において削除いたします。 個人情報保護に関する基本方針 当組合ホームページの個人情報保護に関する基本方針（プライバシーポリシー）をご覧ください。 お問い合わせ先 東京電子機械工業健康保険組合 総務課 ＴＥＬ： ０３－３８４３－１４５０ 受付時間： ９：００ ～ １７：００ （組合の休日を除く） 近畿日本ツーリスト 契約保養所システム 申 込 日 宿 泊 助 成 利 用 申 込 書 ご提出はFAXまたは郵送でお願いします FAX 03-3843-1990 ※太線枠内をご記入ください。 事業所名・所属部署 - - 発 行 日 ・ ・ 連絡先電話番号 申 込 1．会社 2．自宅又は携帯 保険証記号-番号 責任者 利用券番号 （選択） 氏 名 － 印 ※氏名を自署する場合、押印の必要はありません。 利用契約保養所 宿 泊 日 地 区 泊 数 （都道府県名） 月 日 泊 月 日 泊 宿泊人員 契約保養所名 大人 （宿 泊 施 設） 子 供 Ｃ Ｂ 子供3歳以上 12歳未満 Ｄ Ｂ：寝具食事 大人なみ(70％) Ｃ：寝具食事 子供用(50％) Ｄ：寝具のみ （30%） 利 用 者 名 保 険 証 記 号 番 号 利 用 者 氏 名 年 齢 続 柄 区 分 被保 険者 被扶 その他 養者 合 計 泊 宿泊単価 数 名 補 助 金 内 訳 支給決定 １名１泊当り×泊数＝補助金額 可 否 × ＝ 可 否 × ＝ 可 否 × ＝ 可 否 × ＝ 可 否 × ＝ 円 補助金額計 ○ご注意 ・近畿日本ツーリストで予約申し込みの際は、必ず当健康保険組合名をお申し出ください。 ・近畿日本ツーリストのインターネット予約をご利用の場合、事前支払いの予約のみ宿泊助成の対象です。予約時に、健保補助金を使うと入力してください。 ・予約後、この申込書に必要事項を記入の上、利用日の10日前までに組合に提出してください。 ・組合にて承認印押印後、下記送付先に返送いたします。近畿日本ツーリストにて料金精算を行ってください。 ・宿泊助成の対象者は被保険者・被扶養者です。 ・海外の宿泊施設は対象外です。 送付先記入欄 （ご記入のない場合は事業所宛になります） 東京電子機械工業健康保険組合 承認印 東京都台東区雷門1-13-8 〒 TEL 03-3843-1454 住 所 FAX 03-3843-1990 【個人情報の取り扱いについて】 ・ご記入いただきまし個人情報は、宿泊助成の申請・清算手続き 及び契約保養所システムのご利用確認以外の目的に使用するこ とはありません。 様 氏 名 旅行会社記入欄 取扱支店名 印 発 行 日 発 行 額 利用補助金 請求額 PDF16.04
© Copyright 2024 ExpyDoc
