(1 枚目) 記入例 日 松戸 受付時に記入します。 松戸市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付申請書 あらかじめ日付は入れないで ください。 平成 年 月 （宛先）松戸市長 〒 271-0077 所 在 地 松戸市根本 123-45 申請者 フ リ ガ ナ ﾏﾂﾄﾞ ﾀﾛｳ 氏 名 松戸 太郎 電 話 番 号 047-366-1111 ㊞ 同意書、請求書と同じ印鑑を 松戸市住宅用省エネルギー設備設置費補助金の交付を受けたいので、松戸市 ご使用ください。 住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付規則第 4 条の規定により、下記のと おり添付書類を添えて申請します。 記 1 設置場所 松戸市根本 123-45 申請する補助対象設備の枠に チェックを入れてください。 2 補助対象設備の種類 ☑太陽光発電システム □家庭用燃料電池システム(エネファーム) 太陽光発電システムの場合、最大出 □定置用リチウムイオン蓄電システム □エネルギー管理システム(HEMS) □電気自動車充給電設備 □太陽熱利用システム 力（小数点以下第 3 位を四捨五入） 1kW 当たり 2 万円を乗じて得た額と し、その額が 7 万円を超えるときは、 70,000 円 3 交付申請額 7 万円。 4 工事着工日 引渡し日※ 平成 28 年 4 月 1 日 工事完了日 平成 28 年 4 月 6 日 ※ 平成 年 月 日 ( 建売住宅の場合のみ記載) 5 添付書類 (1)住民票の写し 契約書に記載してある「工事着工日・工事完了(予 (2)市税(市県民税を含む)に係る納税証明書 定)日」を記入してください。また、建売住宅の場 (3)補助対象設備の設置に係る費用の内訳が記載された契約書等の写し 合は、引渡し日のみご記入ください。 (4)補助対象設備の形状及び仕様が確認できる書類の写し ※ 契約書と実際の「工事着工日・工事完了日」が (5)補助対象設備の設置費に係る領収書の写し 異なる場合は、別途「工事着工完了届出書」を (6)補助対象設備の設置状況が確認できる写真 提出してください。 (7)太陽光発電システムにあっては、電力会社との電力受給契約締結を証する書類 の写し (8)その他市長が必要と認める書類 ※ ただし、同意書を提出することにより(1)及び(2)を省略することができます。 上段に設備本体費用＋設置工事費用（消 費税込み）、中段に消費税額、下段に消費 設備 補助金申請額 税抜きの金額をご記入ください。 補助対象経費 2,160,000 太陽光発電システム 70,000 円 記入例 (2 枚目) 仕 円 (うち消費税) 160,000 家庭用燃料電池シス 申請書 1 枚目の テム(エネファーム) 「3 交付申請額」と 同じ金額を記入してください。 定置用リチウムイオ ン蓄電システム 円 ○△太陽パネル会社 TYK-300 円 最大出力 8.50 円 円 モジュールの (うち消費税) カタログに記載して 円 あるメーカーを記入 (消費税控除後の額) してください。 円 モジュールの型式を 円 記入してください。 円 メーカー 型式(モジュール) (消費税控除後の額) 2,000,000 (うち消費税) 円 (消費税控除後の額) 円 円 kW メーカー 品名番号(発電ﾕﾆｯﾄ) 設置したモジュ ールの合計出力 品名番号(貯湯ﾕﾆｯﾄ) 量又はパワーコ ンディショナー 発電出力 kW の合計出力量の メーカー いずれか小さい 方を記入して 型式 ください。 蓄電容量 kW 円 エネルギー管理シス テム(HEMS) 様 メーカー (うち消費税) 円 型式 (消費税控除後の額) 円 円 電気自動車充給電設 備 円 太陽熱利用システム 円 地中熱利用システム 円 メーカー (うち消費税) 円 型式 (消費税控除後の額) 円 メーカー 円 (うち消費税) 型式 円 (消費税控除後の額) 集熱面積 円 m2 記入例 同 1 意 書 住民票について ⇒下記事項に同意する場合は、市内に住所を有することを証する書類(住民票) を添付する必要はありません。 市長が、住民基本台帳に基づく記録を確認することに同意します。 は い ・ い い え ※ 「いいえ」を選んだ方は、住民票を添付して下さい。 市長が確認することに同意され る場合は、○をつけてください。 2 市税(市県民税を含む。)を滞納していないことの証明について ⇒下記事項に同意する場合は、市税(市県民税を含む。)を滞納していないこと の証明を添付する必要はありません。 市長が、市税(市県民税を含む。)の滞納の有無を確認することに同意します。 は い ・ い い え ※ 「いいえ」を選んだ方は、市税(市県民税を含む。)を滞納していないことの 証明を添付して下さい。 3 「いいえ」を選ぶ場合は、 補助金の申請ができません。 松戸市暴力団排除条例第 2 条第 3 号について 私は、松戸市暴力団排除条例第 2 条第 3 号に規定する暴力団員等に該当しま せん。 は い ・ い い え ※ 「いいえ」を選んだ方は、補助金の申請ができません。 年 月 日 氏 名 松戸 太郎 ※申請書と同一印を押印ください。 受付時に記入します。 あらかじめ日付は入れないで ください。 申請書（1 枚目）、請求書と 同じ印鑑をご使用ください。 松戸 平成 印 記入例 松戸市住宅用省エネルギー設備設置費補助金交付請求書 平成 (宛先)松戸市長 月 日 請 求 者 所 在 地 松戸市根本 123-45 氏 名 松戸 太郎 電 話 番 号 047-366-1111 松戸 交付決定後に記入します。 あらかじめ日付や番号は入 れないでください。 年 交付決定後に記入します。 あらかじめ日付は入れない でください。 ㊞ 申請書（1 枚目）、同意書と 同じ印鑑をご使用ください。 平成 年 月 日付け松戸市指令第 7 号の で交付決定のあっ た松戸市住宅用省エネルギー設備設置費補助金について、松戸市住宅用省エネ ルギー設備設置費補助金交付規則第 6 条の規定により、下記のとおり請求しま す。 記 請求金額 円 松戸 銀行 金庫 根本 本 店 支 店 金融機関名 組合 普通 口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義 No. 0123456 ﾏﾂﾄﾞ ﾀﾛｳ 松戸 太郎 ・ 出張所 当座
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