屋 外 体 育 施 設 共 用 使 用 受 付 簿 【Ｎｏ． （ / ）】 使用日時 ：平成２８年 ４月２０日 水曜日 使用場所 ：青少年運動広場Ｂグラウンド 午後１時００分 ∼ 午後４時３０分 この用紙にご記入の上、使用日当日に市民総合体育館窓口までお持ちください。 １．責任者（保護者または成人の引率者） 住 所 責 任 （フ リ ガ ナ） 氏 名 〒 − 1 2 〒 − 〒 − 者 年 齢 性別 男 ・ 女 自宅：（ ） − 男 ・ 女 自宅：（ ） − 男 ・ 女 3 連 絡 先 携帯：（ ） − 携帯：（ ） − 自宅：（ ） − 携帯：（ ） − ２．使用児童等 氏 名 使 用 児 童 等 年 齢 性 別 学年 通学先等（小学生・幼稚園児・保育園児の場合） 1 男・女 小学校・幼稚園・保育園 2 男・女 小学校・幼稚園・保育園 3 男・女 小学校・幼稚園・保育園 4 男・女 小学校・幼稚園・保育園 5 男・女 小学校・幼稚園・保育園 6 男・女 小学校・幼稚園・保育園 7 男・女 小学校・幼稚園・保育園 8 男・女 小学校・幼稚園・保育園
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