第五回究道空手道選手権大会 開催日 平成 28 年 7 月 10 日（日） 会場 尼崎市中央体育館 メイン競技場 メイン競技場 国際空手道究道会館代表 殿 私儀、 私儀、下記の 下記の通り相違なく 相違なく、 なく、また本大会 また本大会のルールに 本大会のルールに従 のルールに従い正々堂々と 正々堂々と競い合う事をここに 誓います。 います。また試合中 また試合中における 試合中における負傷 における負傷、 負傷、事故につきましては 事故につきましては主催者側 につきましては主催者側にその 主催者側にその責任 にその責任の 責任の一切を 一切を 問いません。 いません。 平成 28 年 月 日 ㊞ 選手氏名（未成年は 未成年は保護者名） 保護者名） 必着！ ＊平成 28 年 6 月 11 日（土）必着 ！ フリガナ 男 生年 選手氏名 女 月日 年 月 日 電話番号 住所 修行年 級・段位 級・段 年 身長 ㎝ 数 職業又は 職業又は 所属道場 支部名 学年 道場住所 TEL 所属代表 氏名 携帯番号 者連絡先 参加クラス 参加クラス 過去の 過去の全 大会実績 参加クラス 参加クラス番号 クラス番号 参加クラス 参加クラス名 クラス名 体重 kg
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