様式第 2 号 事業計画書 （認知症対応型共同生活介護） １ 法人について 法 人 名 法人住所 法人代表者 法人連絡先 運営の理念等について ※事業者設置の動機（なぜ認知症対応型共同生活介護なのか、なぜその地域なのか）、事業の目的（事業所の目指す姿）、運営面で特に力 を入れたい点（事業者の特色）など、運営法人の理念がわかるように具体的に記載すること。 （１）応募の動機 （２）当該地域を選んだ理由 （３）運営理念・基本方針（別紙記載可） （４）運営法人の経営状況 （５）運営法人の実績 ２ 事業所整備計画 事 業 所 名 事 業 種 別 利 用 定 員 定員 グループ ホーム 人 （ 事 業 開 始 予 定 日 併設施設 平成 年 月 ） 人 × ２ユニット 日 開始予定 （介護保険施設・サービス付 き高齢者向け住宅等含む） 事業所 所在地 春日市 敷地面積 ㎡ 着工予定日 平成 年 月 日 着工予定 事業所の構造等について （１）整備形態等 整備形態 ※該当箇所に「○」を付けること。 ： 新設 ・ 改修 ・ 増築 整備費負担者 ： 土地建物所有者 ・ 運営法人 ・その他（ ） 建物 ： 自己所有 ・ 賃借 ・ その他（ ） 土地 ： 自己所有 ・ 賃借 ・ その他（ ） （２）建物の規模・構造 ※該当箇所に「○」を付けること。 （ ）造・（ ）階建（建築面積 ㎡）（延床面積 居室（１部屋）（ ）㎡ 居室・食堂（ ）㎡ 昇降機 ： エレベーター ・ 階段昇降リフト ・ 無 ㎡） （３）施設設備の状況 トイレ ：（ ※該当箇所に「○」を付けること。 ）箇所 洗面設備 ： 各室に設置 ・ その他（ 駐車場 ： 敷地内 ・ 近隣 →（ ） ）台 駐車可能 玄関・アプローチの状況（スロープや手すりの設置状況等） 非常災害に際して必要な設備 ※設置する設備の種類，数及び場所を記載すること。 （４）建物及び施設設備等の特色等 ※バリアフリー，庭，地域交流スペースなど上記（３）以外の特色等について，自由に記載すること。 ３ 建設用地の状況 ※ 該当する箇所に5を付けること。 ※ 土地登記簿謄本を添付すること。 １．建設予定敷地の状況 所在地 春日市 地 目 （登記） （現況） ※現況が登記地目と異なる場合記入する。 地 積 （登記） ㎡ （実測） ㎡ ※実面積と登記面積が著しく異なる場合記入する。 ２ 都市計画法等の区分 都市計画 区域 □ 市街化区域 □ □ （ 市街化区域 □ の場合） □ 用途地域 ・ □ 市街化調整区域 ・ □ 都市計画区域外 第一種低層住居専用地域 ・ □ 第二種低層住居専用地域 第一種中高層住居専用地域 ・ □ 第二種中高層住居専用地域 第一種住居地域 ・ □ 第二種住居地域 ・ □ 準住居地域 近隣商業地域 ・ □ 商業地域 ・ □ 準工業地域 ・ □ 工業地域 容積率／建 （ ぺい率 ）％ ／ （ ）％ 高度地区 □ 第１種１５ｍ ・ □ 第２種１５ｍ ・ □ 第１種２０ｍ 防火地域 □ 防火地域 ・ □ 準防火地域 ・ □ ２２条地域 ・ □ 第２種２０ｍ その他都市 □ なし 計 画 、 決 定 □ あり →（具体的に 例：地区計画、都計道路、宅地規制地区、緑地保全地区、風致地区等 事項 ） ３ 取得用地の状況 区 分 □ 自己所有（寄付・売買） ・ □ 借地（無償・賃借） 現在の所有 □ 理事等縁故者 ・ □ 一般個人 者 整 地 □ 整地済 ・ ・ □ 法人 ・ ・ □ その他（ ） □ その他（ ） □ 採択後整地 ４ その他の規制状況 開発許可関係 □ 未 所 管 へ の 協 □ 済 →協議、相談日：平成 議状況 担当者、担当部局（ 年 農業転用関係 □ 未 所 管 へ の 相 □ 済 →協議、相談日：平成 談状況 担当者、担当部局（ 年 月 日 ） 月 日 ） □ 無 □ 有→ □ 未 里道 □ 済 →協議、相談日：平成 担当者、担当部局（ □ 無 □ 有→ □ 未 水路 □ 済 →協議、相談日：平成 担当者、担当部局（ □ 未 その他の許 □ 済 →協議、相談日：平成 年 可、協議 担当者、担当部局（ ※建築・開発規制等がある場合、記入すること。 備 考 年 月 日 ） 年 月 日 ） 月 日 ） ４ 事業所の整備地区の環境等 事業所の整備区域・周辺環境について （１）交通事情・交通アクセス （２）周辺環境・生活環境 ※主要幹線道路からの距離、最寄りの公共交通機関からの距離を記載すること。 ※散歩、買い物、地域交流の場、協力医療機関等も含めて記載すること。〔位置図添付〕 ５ 地域等連携計画 家族・地域・ボランティア等との交流機会の確保について （１）地域支援・交流計画 ※今後の事業所の地域支援、地域交流、ボランティアの受け入れ等の予定・計画について具体的に記載すること。 （２）地域住民の理解と協力 ※今回、事業を計画するに当たっての周辺住民への説明会等の開催実績及び計画、また事業に対する地域の理解・協力がどの程度得ら れているかについて記載すること。 （３）運営推進会議の設置について ※予定している運営推進会議の構成員の役職、人数等を記載すること。 （例：利用者の家族 ○人、○○地区自治会長、民生委員○人、○地域包括支援センター職員○人・・・・・・計○人） （４）家族との連携および交流計画 ※家族会の設置の有無など，家族の声をどのように運営に反映させていくか記載すること。 ６ 施設運営方針・運営計画 スタッフについて (１)職員体制 ※事業計画時に少なくとも管理者は決定済みであり、介護支援専門員も予定があること。 ※項目が足りない時は、適宜欄を追加して記載すること。 【１ユニット目】 【２ユニット目】 職 種 管理者 介護職員 看護職員 介護支援専門員 （２）管 理 者 員 数 職 種 管理者 介護職員 看護職員 介護支援専門員 員 数 ※認知症介護の実務経験が３年以上。経歴等については、別添資料を添付すること。 ※経歴等については、別添資料を添付すること。未定の場合は、未記入で可。 （１ユニット目）氏名： （３）介護支援専門員 （２ユニット目）氏名： ※未定の場合は、未記入で可。 （１ユニット目） 氏名： （２ユニット目） 氏名： 介護支援専門員番号： 介護支援専門員番号： 研修計画 ※スタッフへの研修機会の確保をどのように行っていくか、開設準備段階及び開設後の研修計画を具体的に記載すること。 開設準備段階の研修計画 開設後の研修計画 職員の離職防止のための方策※職員の定着、離職防止のための取り組みについて、具体的に記載すること 防災計画 ※非常災害時の防災体制について、具体的に記載すること。 認知症ケアに対する考え方 ※認知症高齢者のケアの方針について 利用者尊厳の保持のための取り組み 看取りに対しての対応方針・考え方 ※虐待の防止、徘徊への対応等、利用者の尊厳と安全性の確保のための取り組み 情報開示・苦情処理の体制について （１）情報の開示、提供の体制について ※情報の管理・提供の方法や、情報開示を行うための体制・手順等について記載すること。 （２）相談、苦情への対応の体制について ※相談・苦情処理を行うための体制・手順や、第三者への相談機会の確保等について記載すること。 ７ 協力医療機関等との連携体制の確保について （１）協力医療機関（予定） ※かかりつけ医、認知症専門医、歯科医等 ①協力医療機関 ・名 称： 所在地： 連絡先等： ・名 称： 所在地： 連絡先等： 標榜科： 標榜科： ②協力歯科医療機関 名 称： 所在地： 連絡先等： (２) 入居者の健康管理 （３）連携、支援体制 ※具体的にどのような連携、支援体制とする予定かを記載。必要に応じて資料添付のこと。 往診： 夜間、休日、緊急時の対応： 入院（入所）受け入れ： その他（緊急時の協力機関等）： （４）医療ニーズが高い方の対応に関する方針※医療ニーズの高い方に対してどの程度まで対応、受け入れを行うのか ８ 利用者が負担する費用（予定） （１）食事代 （２）グループホームの居住に要する費用 ※積算根拠資料を添付すること。 （３）おむつ代 （４）その他の費用 ※理美容科、光熱水費等について記載すること。
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