記入例 - 仙台市市民文化事業団

希望する項目に○を記入し、該当申請書を確認してください。
公益財団法人仙台市市民文化事業団
○
第19回支援・助成・協力事業申請書
記入例
支援（季刊情報誌告知掲載）
支援のみ申請の場合、簡易な別様式もございます。
○
申請月日：平成２７年１２月 ○○ 日
助成
様式1∼2
（１）事業の趣旨・目的、概要（演目・曲目・主な出演者・出品者など）を具体的かつ簡潔にご記入ください。
様式1∼4
※選考審査に影響を及ぼしますので、申請書の提出時には未確定で後日決定した場合や、実施時期・場所・内容・予算等
の変更があった場合は書面にてお知らせ下さい。
※協力事業の申請書類はございません、助成申請時にご相談ください。
■必要事項は全て申請書内に簡潔に記入してください。“別添参照”は受け付けられません。
様式1
１．主催者について
団体(個人）名
○○○こども文化祭実行委員会
〒○○○−○○○○
住所
ふりがな
代表者
氏名
〒○○○−○○○○
仙台市○○区○○町○−○−○
実行委員長
住所
担当者
ＦＡＸ（○○○）○○○−○○○○
電話（○○○）○○○−○○○○
メール
×××＠×××.jp
アドレス
◇◇◇◇
※代表者は役職を明記し、代表者の個人印を押してください。
※通知の送付や事務連絡は上記連絡先に連絡します。
※ご記入いただいた個人情報は、当支援・助成・協力事業の事務連絡のみに使用いたします。
２．申請団体（個人）の活動概要について ※必ずご記入ください。
３０
名
また、昨今のコミュニケーション能力の低さが原因と思われる凄惨な事件を少しでも減らすために、子供
が他者と関係する力を養うための機会として企画した。
仙台市○○区○○町○−○−○
ＦＡＸ（○○○）○○○−○○○○
会計担当
（１）会員数（団体の場合のみ）
仙台では子供向け文化イベントに対するニーズが高い一方で、現状では良質な芸術を鑑賞する機会が少
ないと思われる。より多くの子供たちが良質な芸術にふれることにより、次代の文化の担い手を育むこと
を主眼に企画した。
ふりがな
電話（○○○）○○○−○○○○
会計担当者
■趣旨・目的
△△担当
氏名 △△△△
印
○○○○
様式 2
申請書類
（２）発足年（団体の場合のみ）２０００年
■事業概要（内容・演目・曲目など）
人形劇団○○○を招へいし「○○○」「○○○」を上演。
△△△△によるコンサート（曲目検討中）、
＊＊＊＊＊によるお話し会などによる子ども対象の文化祭を行う。
出演者数は合計２０名の予定。
あわせて、出店公募によるフリーマーケットや飲食ブース。休憩スペースも設置予定。
また今回の事業は単発の企画で終わらせず、上記の目的を果たすため、規模を縮小してでも２回３回と
継続していきたいと考えている。
（３）これまでの活動実績など
年１回のお話し会、紙芝居イベントなど子供むけ企画の開催。
■出演者・出品者
人形劇団○○○
音楽家○○○○
お話しの会＊＊＊＊＊
出店者については一般からの公募のため、現段階では未定
（２）今後の準備・運営スケジュール
３．申請事業の概要について
事業の名称
○○○こども文化祭
平成２８年１月／出演者交渉
実施時期
平成２８年８月 ○○日（ ○ ） ∼ 平成 ○○年 ○○月 ○○日（ ○ ）
３月下旬頃／出店募集開始
イズミティ２１大ホール、小ホール、展示ホール他
５月中旬頃／広報宣伝開始(ウェブサイト、フェイスブック等情報公開、チラシ、ポスター配布など)
実施場所
座席数： 1,450/403/他
入場料の有無
共催団体
助成団体
協賛・協力団体
【
無し
・有り
見込数： 1,200
】
※申請中含む
（３）申請事業を準備・運営していく実質的なスタッフと役割
○○文化財団（金額未定）
協賛／○○株式会社
□団体内部スタッフ名と役割
実行委員長○○○○、
副委員長○○○○、
会計○○○○、
監事○○○○、広報・渉外○○○○ 運営者数の合計は40名の予定。
仙台市（申請中）
△△新聞社
××放送
□外部委託スタッフ名と役割
※申請中含む
後援団体
平成２８年６月下旬頃／チケット発売
（１，０００円∼３，０００円 )
※申請中含む
※申請中含む
会場予約【済・未】
舞台監督及び音響、照明、○○○○（外部委託・株式会社□□□□）
※参考資料（事業企画書、前回のパンフレット、チラシなど）がありましたら添付してください。
４．申請事業の助成評価項目への該当について
様式3
※申請団体の活動に対する評価ではなく、申請事業についての該当する評価項目に記入してください。
下記の評価項目のうち該当すると思われるものに○をつけ、説明欄に具体的な説明を記入してください。[複数記入可] 用
紙に書ききれない場合は別紙を添付してください。
Ａ
仙台都市圏（※）外の芸術家や芸術団体などの協力を申請者が出演・出品する成果発表会で、申請者以外かつ仙台都市圏外の
芸術家や芸術団体などと協力して行う場合、そのプロフィールや実績、協力
得て行う、個人や団体の成果発表事業
内容や関わり方を具体的に記入してください。
○
B
外部から芸術家や芸術団体を招いて企画・制作を行うその芸術家や芸術団体のプロフィールや実績、今回の事業に果たす役割
や期待されることについて、具体的に記入してください。
招へい型事業
ただし、申請者自身も出演・出品する場合は「A」の項目に記入してください
○
Ｃ
新作舞台、委嘱作品の初演、新たな編曲・演出など
の、新しい作品創造を含む事業
Ｄ
複数団体が共同で行う事業や、参加者を公募して行う複数団体で事業を行う理由や経緯、共同作業の内容や分担、公募の場合
はその対象や特色、募集内容などを具体的に記入してください。
コンクール、公募展などの事業
○
○
Ｅ
教育、福祉に貢献する文化振興事業
５．申請事業の収支予算について
様式4
※収支予算に記載するのは、「対象経費」のみです。
■当助成事業として採択されなかった場合、または助成金額が要望額を下回った場合の申請事業実施について記入してください。
■Ａ∼Cのいずれかに○をつけてください。またCに該当する場合は金額を記入してください。
当助成事業の採択または、助成金額にかかわらず計画通り実施する。
Ａ
助成額に応じて事業を縮小して実施する。
Ｂ
助成金額が
万円以下であれば中止する。
Ｃ
<収支予算書> ※積算内訳は必ず記入してください。 ※複数年度にわたる事業計画は年度ごとに作成してください。
区分
新作や新演出による舞台作品、委嘱作品や新曲、新たな編曲作品などを含
む場合、その作品の内容や特色、今回発表するに至った経緯などを具体的
に記入してください。
①
事業の対象となる主な層（例／児童、生徒、障害を持つ人、高齢者など）
や、それらの人々にどのようなアプローチをし、どのような効果を期待するの
か、また、対象人数や具体的な学校名などを記入してください。
②
入場料・参加料収入
（チケット代金、参加料、出展料
など、単価等の内訳も明記）
広告収入
金額
1,230,000
円
50,000
（印刷物等の広告で得る収入）
Ｆ
仙台都市圏(※)外の広域からの認知が見込まれるな
ど、本市の文化発信に貢献する事業
どこの都市にどのようなアプローチをし、どのような活動や参加が期待でき、
都市間交流にどのような効果を期待するのか、具体的に記入してください。
③
Ｇ
震災復興に貢献する事業
震災復興に特に効果があると思われる点とその理由を具体的に記入してく
ださい。
Ｈ
先駆的・実験的な創作活動、独自性に富む事業
どのような手法、内容が仙台では他に無い創作活動であり、独自性がある
と思われるのか、その理由を具体的に記入してください。
Ｉ
その他の観点で、地域の魅力や活力を高める事業
どのような地域にどのようなアプローチをし、どのような効果を期待するの
か、また、対象人数などを具体的に記入してください。
収
④
助成金等収入
（当財団以外からの助成金、企
業協賛金、ご祝儀、寄付など）
○○文化財団より助成金100,000円（予定）
○○株式会社より協賛金50,000円
円
その他の収入
円
※必ずご記入ください。
入
⑤
注意!!上記評価項目に該当していても、次のような事業は審査会で評価が低くなる可能性があります。
●申請事業の事業内容が不明、日程やスケジュール等が決まっていない、または現実的でないもの
※詳細が決まらなくても、開催日時、会場、演目及び出演者はできるだけ決定してください。
●個人の思い入れや趣味の範囲にとどまり、効果の波及に欠け、公益性が低いと考えられるもの
●助成金の使途等や会計処理が明確でないもの
●財源確保の努力がみられない、または資金計画が現実的でないもの
自己負担金
⑥
当財団の助成金要望額
実行委員会積立金 280,000円
実行委員会会員負担 4,000円×30名＝120,000円
400,000
円
200,000
※支出合計額の2分の1以内かつ160万円以
円
収入合計
2,030,000
〔説明〕
※支出合計と同額になるように記入してください。
円
区分
B: これまで仙台では公演実績がなく子供や親たちから来仙が望まれている人形劇団○○○や、さらに
○○○○らを招へいし人形劇やミニコンサートを開催し、親子で楽しめる良質な芸術に触れる機会を
提供する。
〈プロフィール〉
人形劇団○○○＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。
○○○○∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼
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∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼∼。
外部の出演料・出品料
①
（それに伴う旅費交通費、
宿泊費、食費も含む）
外部への業務委託費
②
（それに伴う人件費、旅費
交通費、宿泊費、食費など）
制作費
③
支
（通信運搬費、アルバイト料、
出演交渉にかかる旅費交通
費・宿泊費など）
広報宣伝費
④
（印刷費、看板製作費、広告
費、渉外人件費など）
金額
会場使用料
⑥
（使用する会場の準備・本番・
撤収にかかる会場費、附帯設
備使用料、稽古場費用など）
その他の費用
積算内訳 ※なるべく詳しく記入してください。
人形劇団○○○出演料（旅費・宿泊費込み）400,000円
○○○○出演料（旅費・宿泊費込み）200,000円
出演者食費40,000円（1,000円×20人×2日）
640,000
円
ピアノ調律代40,000円（20,000円×2日）
チラシ折込料30,000円
現地音響、照明、舞台委託料200,000円
270,000
円
案内状送付切手30,000円
受付アルバイト50,000円（@5,000×のべ10名）
出演交渉旅費、宿泊費60,000円（@30,000×2名）
140,000
円
300,000
円
出
⑤
E: 小学生までの子供（８００人程度）を主な対象とする。子供たちに人気の高い人形劇団○○○や○○
○○らによるミニコンサートなどを企画し、子供の目の前で繰り広げられるプロの表現を体感すること
により、情操教育を含んだ文化イベントとする。また有料の公演はできるだけ価格を下げ、お話し会
やフリーマーケットなど無料の催しも充実させてより多くの親子が参加しやすくする。このことによっ
て、子供が周囲の人々とのコミュニケーションをはかる能力が養われることを目指し、親子のふれあ
いの場を提供する。
プログラム広告掲載10,000円×5社
150,000
(団体・個人資金、会員会費など)
D: 出店者を公募し、出店者同士の交流の場を提供する。
大人／1日券@2,000×300=600,000円、2日券@3,000×50=150,000円
子供／1日券@1,000×402=402,000円、2日券@1,500×32=48,000円
出店料 @3,000×10店＝30,000円
円
(※)仙台都市圏とは、仙台市、塩竈市、名取市、多賀城市、岩沼市、亘理町、山元町、松島町、七ヶ浜町、利府町、大和町、大郷町、富谷町、大衡村の14市町村のこと
C: 今回招へいする○○○○に初来仙の記念として、仙台の子供たちが書いた詞に作曲を依頼すること
となった。その曲を今回のコンサートで演奏してもらう。（初演）
積算内訳 ※なるべく詳しく記入してください。
660,000
ポスター、チラシ、チケット一式150,000円
プログラム印刷100,000円
広告掲載30,000円
看板製作20,000円
イズミティ２１会場使用料、楽屋使用料、附帯設備使用料
円
音楽著作権使用料10,000円
チケット販売手数料10,000円
20,000
円
支出合計
2,030,000
※収入合計と同額になるように記入してください。
円

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