長野県立病院機構 信州型総合医養成プログラム 県立病院機構が提唱する総合医養成の提案 家庭医養成塾プログラム（３年コース） １．はじめに 日本の医療をめぐる状況は、21 世紀に入って大きく変容しています。世界に類を見ない 速度で進行する少子高齢化は以前から予測されていましたが、2008 年をピークとする人口 の急増と急減、超高齢化、多死社会の出現は日本史上極めて特異な現象といえます。2025 年に は団塊の世代が後期高齢者になり、2050 年には団塊ジュニゕが後期高齢者となり、この時期に はすでに高齢化率が 38％を超え、これ以降生産年齢人口が増えることが期待できない状況にあ ります。 このように急速に変動する社会環境のなかで、医療を受ける国民側の心身の問題は予想 以上に多様化しています。今この問題に対応できる医師は絶対的に不足しています。 こうした状況の中、高齢者を主体とした、複数の問題を抱える患者一人ひとりの健康問題 を、地域医療の現場で、特定の臓器や疾患に限定することなく、家庭や地域の枠のなかで 捉えて対処していくことができる、幅広い総合的な診療能力を有する総合診療医を養成す ることは、この問題を解決していく１つの手段としてますます重要となってきています。 また、医療費の膨大化による保険制度の見直しや、臨床研修医制度の改編による医師 不足の顕在化、専門領域の診療に特化した専門医の増加による 診療科の偏在などは、 今後の超高齢化社会おける地域医療の維持にますます大きな問題をもたらしています。 この状況は長野県も例外ではないことから、長野県立病院機構では県内の医師不足地 域の医療を担う人材を、既存の医療資源を活用しながら新たに養成することを、重要な 保健医療政策として実施して参りました。平成 16 年には須坂病院に総合診療部の開設、 平成 18 年には須坂病院を中心に旧家庭医療学会認定の家庭医養成プログラム「家庭医 養成塾」を立ち上げました。 本年長野県信州型総合医養成に関する指針が作成され、信州型総合医養成プログラム が募集されるに際し、これまでの家庭医養成塾のプログラムを見直し、信州型総合医養 成プログラムとして提示するものであります。 本プログラムは、患者、家族、地域の視点から保健医療まで包括的に取り組むことが できる家庭医としての能力と、地域の中･小病院の診療において総合的診療能力を持つ 「総合診療医」を養成する３年間の後期研修コースです。このプログラムの原型はすで に、日本プライマリ・ケゕ連合学会より認定された家庭医療後期研修プログラムであり ますが、今回信州型総合医養成プログラムの登録に際して、今後の新しい専門医制度 （総合診療専門医）への移行との関連を考え、まずは現行プログラム（Ver.1.0）を更 新し、限りなく改訂後期研修プログラムに近いものとし、2014 年度に病院機構内の指 導医体制の整備とともに、日本プライマリ・ケゕ連合学会の新しいプラグラム （Ver.2.0）に申請、認可されました。 1 また本プログラム修了後は、長野県立病院機構だけでなく、県内の様々な病院、診療所、 その他の医療関連施設などへ円滑に就職できるよう、支援する体制を整えております。 ２．本プログラムの目標 2-1．一般目標 ― 本研修を修了した後、①中・小病院総合診療部門（総合診療部、一般内科、救急部）や 診療所において、医師として幅広く患者の診療にあたることができる基本的能力を身につ ける。②地域の保健・医療のニーズと問題点を理解し「地域を診る医師」の視点から、 診療に従事できる。③他の保健医療従事者や地域住民と連携しながら、包括的で多様な医 療サービス（在宅ケゕ、緩和ケゕ、高齢者ケゕなど）を提供し問題解決にあたり、地域住 民からの信頼を得て、地域全体の健康増進に貢献できる。 ― 長野県の地域医療を牽引する総合診療医として活躍できるような知識と技術を身に着 けるとともに、将来的には長野県における総合診療の先駆者としてまた指導医として活 躍できるように養成する。 2-2．到達目標 2-2-1 総合診療 1)患者、家族、地域の視座に立った診療と連携ができる 2)科学的根拠に基づいた診療方針が立てられる 3)地域の診療所や中小規模病院で求められる適正な医療手技が安全に実践できる 2-2-2 地域包括ケゕ 1) 地域で重要と考えられる健康問題に関して、治療と予防の立場から介入できる 2) 地域の保健医療従事者と職種を超えて協調できる 3) 地域住民に対して、科学的根拠に基づいた健康教育・啓発ができる 4) 地域の保健医療を実践する上で必要となる医療と介護分野の法律や知識を習得し、 活用できる 2-2-3 自己修練 1) 総合診療の基本を習得した上で、それを自立的に発展できる 2) 総合診療や地域包括ケゕから学んだ新しい知見を、研究会や学会で報告できる 3) 総合診療や地域包括ケゕから学んだ経験を、後進医師や医療従事者へ伝達できる 4) 家族や地域住民と共に、安寧な日常生活を営む事ができる ３．研修施設 1) 長野県立病院機構が運営する５病院が主体となり研修を行う。 2) 研修プログラムにおいて必要な研修領域は機構以外の施設に依頼する。 3) 研修プログラムの実施において､研修施設の決定はプログラム責任者（研修センタ ー長）と研修医の合議により決定する。 2 ＜県立病院機構＞ 須 坂 病 院：内科研修、小児科研修、総合診療専門研修 II、領域別研修 木 曽 病 院：内科研修、小児科研修、総合診療専門研修 II、領域別研修 阿 南 病 院（へき地医療センター）：総合診療専門研修 I こころの医療センター駒ヶ根：領域別研修（精神科） こども病院：小児科研修、領域別研修 ＜その他の研修施設＞ 信州大学病院救急部：救急科研修 福島県立医科大学地域・家庭医療学：総合診療専門研修 I ハワイ大学医学部(Family Medicine)：領域別選択研修を検討中 ４．指導体制 県立病院機構の指導医が中心となり、研修医の指導に当たる。研修医の研修プログラム 最終決定はプログラム責任者とする。 ＜研修担当者＞ １）プログラム責任者：上沢 修（須坂病院副院長、本部研修センター長） ２）指導医氏名 担当 氏名 内科 赤松 山崎 齋藤 井上 飯嶌 上沢 小林 鈴木 小池 飯嶌 伊東 葛西 石井 総合診療 II II II II II I I 小児科 救急診療 外科 整形外科 産婦人科 眼科 泰次 善隆 博 敦 章博 修 永幸 一史 洋介 章博 一博 龍樹 栄三郎 役職 学会等資格 須坂病院副院長 須坂病院感染制御部長 須坂病院名誉院長 木曽病院院長 木曽病院副院長 須坂病院副院長 須坂病院医監 須坂病院在宅診療部長 須坂病院医監 木曽病院副院長 阿南病院医監 福島県立医科大学教授 須坂病院小児科部長 日本消化器病学会指導医 日本内科学会総合内科専門医・指導医 日本血液学会指導医 日本内科学会認定総合内科指導医 日本消化器病学会指導医 日本プライマリ・ケゕ連合学会指導医（H25 取得） 日本プライマリ・ケゕ連合学会指導医（H25 取得） 日本プライマリ・ケゕ連合学会指導医（H25 取得） 日本プライマリ・ケゕ連合学会指導医（H26 取得） 日本プライマリ・ケゕ連合学会認定医 (H25 取得） 日本プライマリ・ケゕ連合学会指導医 (H25 取得) 中村 友彦 樋口 司 こども病院副院長 こども病院総合小児科部長 今村 浩 寺田 克 上沢 修 小出 直彦 三井 勝博 中曽根 潤 前 和幸 信州大学医学部教授 須坂病院院長 須坂病院副院長 木曽病院副院長 須坂病院整形外科部長 木曽病院整形外科部長 須坂病院婦人科部長 日本小児科学会専門医 日本血液学会指導医 日本小児科学会専門医 日本小児科学会専門医 日本小児神経学会専門医 日本救急医学会指導医 日本外科学会指導医 日本外科学会指導医 日本外科学会指導医 日本整形外科学会専門医 日本整形外科学会専門医 日本産婦人科学会専門 山田 哲也 天谷 次郎 須坂病院眼科部長 木曽病院眼科科長 日本眼科学会専門医 日本眼科学会専門医 3 麻酔科 清水 俊行 神経内科 小児科 （領域別） 精神科 日本麻酔科学会専門医 内田 治男 井上 敦 須坂病院副院長 麻酔科部長 須坂病院手術部長 木曽病院院長 中村 友彦 こども病院副院長 日本小児科学会専門医、新生児学会指導医 樋掛 忠彦 こころの医療センター駒ヶ根 日本精神神経学会精神科専門医 日本麻酔科学会指導医 日本内科学会認定総合内科指導医 日本神経学会指導医 院長 ３) 県立病院機構信州型総合医ゕドバイザー：福島県立医科大学地域・家庭医療学講座 教授 葛西 ４）顧問 久保 惠嗣 長野県立病院機構理事長 龍樹 前信州大学名誉教授 ５．研修プログラム 5-1．総合医養成研修プログラムの構成 県立病院機構総合医養成プログラムは３年間の後期研修プログラムとする。プログラ ムは総合診療専門研修と領域別研修で構成する。総合診療専門研修は小病院・診療所に おける総合診療専門研修 I と病院診療総合部門における総合診療専門研修 II で構成し、 それぞれ 6 か月以上、合計で 18 か月以上行う。 領域別研修は内科６か月、小児科３か月、救急科３か月を必修とし、その他に研修目 標の達成に必要な範囲で、機構内５病院の診療科で研修を選択する。 また福島県立医科大学地域・家庭医学講座での総合診療専門研修 I の選択が可能であ る。また将来ハワイ大学 family medicine での選択研修も検討している。 以下に研修の概要を示す 5-1-1 総合診療専門研修 I １） 阿南病院（へき地医療研修センター） 期間：６か月 福島県立医科大学地域・家庭医療学講座 関連施設での研修（選択） 期間は３か月（研修医の希望により６か月まで選択可能） ２）研修内容 — 外来診療：日常よく遭遇する症候や疾患への対応（小外傷も含む）。生活習慣 病のコントロール、患者教育、心理的社会的問題への対応、高齢者ケゕ、包括ケ ゕ、継続ケゕ、家族志向型ケゕに従事する。 － 訪問診療：在宅ケゕ、介護施設との連携、緩和ケゕに従事する。 － 地域包括ケゕ：地域の保健・福祉・介護の資源を理解し、地域の多様な医療専 4 門職の特性と能力を把握し、協力して診療をおこなう。 5-1-2 総合診療専門研修 II １） 須坂病院 ないし木曽病院 期間：１２か月 ただし福島県立医科大学地域・家庭医療学講座関連施設での研修を選択した場 合はその選択期間を減じる期間とする。 ２） 研修内容 － 病棟診療：臓器別でない一般病棟で主として高度医療技術の必要でない成 人・高齢患者や、複数の健康問題（心理、社会、倫理問題を含む）抱える患 者の包括ケゕにあたる。癌・非癌患者の緩和ケゕなどを経験する － 外来診療：総合外来、救急・総合診療部、一般内科外来で、救急患者を含め て初診患者の診療に当たり、複数の問題を有する患者への包括的ケゕを経験 する。 ― 内科系救急患者（１次、２次）の初期治療に従事し、専門医へのコンサルト が必要と判断した場合は、迅速にコンサルトを行う。 － いわゆる common disease に対して根拠に基づいた診療を行う。 － 地域病院で救急当直を行い初期対応にあたり、入院が必要な患者の入院管理 も併せて行う。 － 総合診療研修 II の期間においては在宅診療部にも所属し、継続的に在宅診療 にかかわる。 5-1-3 内科研修 １） 須坂病院ないし木曽病院 期間：６か月 ２） 研修内容 － 一般内科、臓器別の内科において内科疾患の基本的能力を習得し、主治医と して幅広く急性期患者の診療を経験する。 － 基本的な検査として上部内視鏡スクリーニング検査、腹部超音波検査の手技 を習得する。 － 感染症治療の基本を理解し、院内感染の予防について、的確な判断と行動を 行う。 5 － 初期研修医、その他の医療専門職に対し、適切な教育活動を企画・実施する。 － 須坂病院：一般内科、消化器内科、呼吸器感染症内科、血液内科が研修の主 体となる。消化器内視鏡検査、感染症診断・治療、血液形態学の診断に強い。 － 木曽病院：一般内科、消化器内科、神経内科が研修の主体となる。 － 内科専門領域における標準的診療を学び、専門医と総合診療医との共同作業 の重要性を理解する。 5-1-3 小児科研修 １） 須坂病院ないしこども病院（総合小児科） 期間：３か月 2) 研修内容 ― 外来診療：小児科特有の疾患を含む、日常的によく遭遇する症候や疾患の対 応を経験する。救急患者は１次・２次救急を中心に経験する。予防接種につ いて理解する。 － 病棟診療：日常的によく遭遇する疾患の入院治療を担当し、外来・救急から 入院に至る流れと、基本的な入院ケゕを学ぶ。 5-1-4 救急科研修 １） 信州大学救急部 期間：３か月 ２） 研修内容 — ３次救命センターで１次から３次救急患者の初期治療から高度救命 治療までの救急治療を経験する。 — 多数の救急患者から重症患者をトリゕージする診断過程を経験する。 － 全科の救急患者の初期治療を経験する。 5-1-5 その他の領域別選択研修 １） 須坂病院、木曽病院、こころの医療センター駒ヶ根、こども病院 期間：１か月単位とするが最長は３か月 福島県立医科大学地域・家庭医療学講座家庭医療学専門医コース 期間：３か月とするが６か月まで延長可能 ２） 研修内容 6 - プライマリーケゕとの関連の深い領域の研修を行う - 外来・救急診療に重点を置き、非専門医でも修得しておくべき知識・技能 や、専門医にコンサルトするタイミングなどを研修する。 - 須坂病院：外科、産婦人科、整形外科、泌尿器科、眼科、耳鼻科、放射線 科、臨床検査科、麻酔科から選択 木曽病院：外科、整形外科、眼科から選択 こども病院：小児各診療科、長野県の小児医療の中心的施設であり、新生 児医療等各研修医の希望により選択研修が可能である。 こころの医療センター駒ヶ根：精神科、総合診療外来において精神的な訴 えを主訴とする患者の増加が著しい。これらの不安、抑うつ等こころの ケゕに対する研修施設としては最適といえる。 ３） 福島県立医科大学地域・家庭医療学講座家庭医療学専門医コース派遣 - 県立病院機構信州型総合医ゕドバイザーである葛西龍樹教授のもとで家庭 医療を基礎から再確認する研修とする。 - 研修先は地域・家庭医療学講座の福島県内の研修施設から選択する。 - 研修を通して臨床研究の方法を学ぶ 福島県立医科大学地域・家庭医療学講座ホームページ参照 http://www.fmu.ac.jp/home/comfam/ ４） ハワイ大学 Sim Tiki simulation center 派遣 研修生は研修期間中に１回 ハワイ大学に１週間派遣される。 Simulation 教育を体験し、成人教育理論を学ぶことができる。 5-1-6 症例カンフゔレンス、患者コミュニケーション、介護ケゕの実践 １） 症例カンフゔレンス研修 ・地域包括ケゕ病棟を運営しており、入院患者を主として担当している。したが って多職種の専門職及び家族とのカンフゔレンスがいろいろな面で必要となり、 実行している。 ・総合診療科入院患者について担当医師だけでなく、担当チーム全体カンフゔレン スにて方針を決定している。 ・内科、小児科、救急科等必須科目においては診療科、関連各科の参加のもとで カンフゔレンスを行う。 ２）患者コミュニケーション研修 7 ・総合診療外来でコミュニケ－ションが問題となる症例について症例提示を行い、 次回の外来においては指導医等が付き添い、診療にあたることを原則とする。 ・病院の一部改築の伴い、総合診療外来の再構築を予定している。外来の診療状 況、特にコミュニケーションの状態を録画し、振り返りができるような環境を 作成することを検討している。 ・機構本部研修センターにてコミュニケーション研修を実施しており、研修医の 参加は義務とする。 ３）介護ケゕに係る研修 ・在宅患者に訪問診療のチームの一員として介護ケゕにも参加する。 ・阿南病院へき地医療研修センターでは、介護ケゕ実習も研修の大きな要素とな る。 5-1-7 プログラム終了後に取得できる資格 １）本プログラムは 2013 年度にプライマリ・ケゕ連合学会 家庭医療後期研修プ ログラムの変更･更新を申請し、認定された（Ver. 1.0）。プログラム終了後 には日本プライマリ・ケゕ連合学会家庭医療認定医の資格が得られるものであ る。 ２）2014 年においてプライマリ・ケゕ連合学会改訂後期研修プログラムとして 申請し（Ver2.0）、認定された。プログラム修了者は日本プライマリ・ケゕ 連合学会家庭医療認定医の資格が得られるものである。 ３）2017 年、第３者機関により運営される専門医制度の再編に伴う総合診療専門 医制度の発足にあわせ、本プログラムを基に総合診療専門医プログラム認定 を受け、その後のプログラム終了者は総合診療専門医の資格が得られるもの である。 ４）日本内科学会認定内科医は取得可能である。 8 以下に本プログラムのローテーションの例を示す。 長野県立病院機構 信州型総合医養成プログラム 年間スケジュール(例） 4月 5月 後期 1 年目 後期 2 年目 6月 7月 8月 9月 内科研修 総合診療専門研修 I （阿南病院へき地医療研修センター） 後期 3 年目 10 月 11 月 12 月 1月 2月 3月 小児科研修 救急研修 （信州大学救急部） 福島県立医科大学 家庭医療専門医コース 領域別研修 （整形外科等） 総合診療専門研修Ⅱ ６．研修プログラムの評価 県立病院機構の信州型総合医養成にかかる調整会議を総合医養成研修プログラム委員会 と名称変更し、研修プログラムの評価を行う。会議の詳細は別途定めるものとする。 またプログラム委員会へは研修医師の代表が参加できるよう取り計らうものとする。 ７．募集の概要 １）募集期間 随時 ２）募集人数 ６人 / 年 ３）選考方法 面接、小論文 ４）試験日程 随時 ８. 研修中の処遇 １）長野県立病院機構常勤職員とする ２）機構以外の施設での研修中においても機構職員の身分は保証するものとする。 9．研修終了後の進路 長野県立病院機構本部研修センターは信州医師確保支援センターの機構分室と位置づ けられており、研修修了者に対しては、自治体病院（県立病院含む）を含めや県内の各 医療機関へ、研修内容が今後の医療に反映されるよう、研修者と相談の上、適切な施設 を斡旋する。 9 10．問い合わせ 長野県立病院機構 １）本部研修センター 上沢 修 ２）長野県立須坂病院 総務課 大澤千春 １）ＴＥＬ： 026-246-5540 ２）ＴＥＬ： 026-245-1650 ＵＲＬ：http://www.pref-nagano-hosp.jp/kenshu/ 10
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