介護保険負担限度額認定申請書 フリガナ ミヤマ タロウ 保険者番号 被保険者氏名 みやま 太郎 被保険者番号 生 年 月 日 明・大・昭 19 年 1 月 29 日 住 性 4 0 0 0 0 別 2 1 2 2 男 3 ・ 9 4 7 5 6 7 女 〒835－0023 福岡県みやま市瀬高町小川○‐□‐△ 特別養護老人ホームみやま 所 申請時施設区分 ■介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □介護療養型医療施設 □短期入所利用 □地域密着型介護老人福祉施設 入所（院）した介護 〒835-0023 福岡県みやま市瀬高町小川○‐□‐△ 保険施設の所在地 特別養護老人ホームみやま 0944-64-1555 及び名称 （※）介護保険施設に入所（院）していない場合及び 入所（院） 昭・平 19 年 1 月 29 日 年月日 ショートステイを利用している場合は、記入不要です。 配偶者の有無 有 者 氏 に 左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事 項」については、記載不要です。 無 ミヤマ ハナコ フリガナ 配 偶 ・ 性 みやま 花子 名 関 〒835－0023 す る 住 事 項 電話番号 0944（64）0000 収入等・預貯金等に 関する申告 みやま市長 男 ・ 女 生年月日 明・大・昭 19 年 1 月 29 日 課税状況 課税・非課税 本年 1 月 1 日現在の 住所(現住所と異な る場合) みやま市瀬高町小川□‐△ 所 別 別紙申告書のとおり あて 上記のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額の認定を申請します。 平成 27 年 8 月 1 日 申請者 (本人) 届出者 住 所 福岡県みやま市瀬高町小川○‐□‐△ 氏 名 みやま 太郎 住 所 福岡県みやま市瀬高町小川○‐□‐△ 氏 名 みやま 二郎 結果通知・証送付先 電話番号 0944（64）1555 ※申請に関することは届出者へ連絡します。 本人との関係（施設職員） 電話番号 0944（64）1555 □ 自宅（住民票所在地（設定送付先優先） ）■ 入所施設 □ その他（ ） □ 届出者（家族に限る） 【注意事項】 (1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。 (2) 年度途中において税更正等を行った場合は、遡って、負担限度額段階を変更する場合があります。 市 記入欄 確 □ ■ 認 承 認 課 長 裁 審 非課税証明(他市に居住している配偶者) 通帳の写し ■ 同意書 決 決 利用者負担段階 定 ・ 却 課長補佐 適 下 係 長 係 本人世帯 配 偶 者 資 産 用 期 間 平成 27 年 8 月 1 日 から 員 査 非課税・課税 非課税・課税 範囲内・超過 平成 28 年 7 月 31 日まで 起 案 平成 決 入 裁 力 交 付 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 郵送 ／ 窓口 年 月 日 受 付 同 意 書 みやま市長 殿 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信 託会社その他関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含 む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を 求めることに同意します。 また、みやま市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶 者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。 平成 27 年 8 月 1 日 〈本人〉 住 所 福岡県みやま市瀬高町小川 5 氏 名 みやま 太郎 み や ま 必ず押印をお願いします。 〈配偶者〉 住 所 みやま市瀬高町小川 16 氏 名 みやま 花子 み や ま ※押印がない場合は、受付でき ませんのでご注意ください。 収入等申告書 １ 収入等に関する申告 □ 生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者 ■ 市町村民税世帯非課税であって、 課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額 80 万円以下です。 □ 市町村民税世帯非課税であって、 課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額 80 万円を超えます。 ２ 本人の預貯金等状況 区分 ※預貯金等確認方法はリーフ 有無 内 容 預貯金先 預 貯 金 そ の 他 預貯金額 ■有 みやま銀行（瀬高支店） 500 万円 □無 みやま信用金庫（瀬高支店） 200 万円 （ 国 債 等 レット裏面をご確認ください。 ■有 □無 支店） 円 評価概算額 種類 国債 300 万円 投資信託 100 万円 住宅ローン 300 万円 □有 円 ■無 円 円 ３ 配偶者の預貯金等状況 区分 有無 内 容 預貯金先 預 貯 金 国 債 等 みやま銀行（瀬高支店） ■有 □無 種 □有 300 万円 （ 支店） 円 （ 支店） 円 類 評価概算額 円 ■無 円 タンス預金 そ の 他 預貯金額 50 万円 ■有 円 □無 円 円 【注意事項】 (1) 配偶者が、みやま市以外の市町村に居住している場合は、※1 非課税を証明する書類を添付してください。 (2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、その全てを記入し、※2 通帳等 の写しを添付してください。書き切れない場合は、別紙に記入の上添付してください。 (3) 預貯金額等については、金融機関等に照会することがあります。 (4) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第 22 条 第 1 項の規定に基づき、支給された額および最大 2 倍の加算金を返還していただくことがあります。 ※1 税証明書以外で、非課税であることを証明できる書類等でも構いません。 ※2 申請日の直近 2 ヶ月以内で、①銀行名・支店名・口座番号・名義と、②最終残高が分かる部分をお願 いします。
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