負担限度額認定申請書 年 西之表市長 様 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定 を申請します。 フ リ ガ ナ 保険者番号 被保険者氏名 生 年 月 日 印 明・大・昭 〒 年 月 日 月 日 4 6 2 1 3 5 被保険者番号 性 別 男 ・ 女 住 所 電話番号 入所(院)した 〒 介護保険施設 の所在地及び 名称（※） 入所(院) 年月日（※） 配偶者の有無 電話番号 年 月 日 (※)介護保険施設に入所(院)していない場合及びショート ステイを利用している場合は記入不要です。 有 左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事 項」については、記載不要です。 ・ 無 フリガナ 配 偶 者 に 関 す る 事 項 氏 名 生年月日 明・大・昭 住 所 年 月 日 〒 電話番号 本年1月1日 現在の住所 （現住所と異 なる場合） 課税状況 市町村民税 課税 ・ 非課税 収入等に関 する申告 預貯金等に 関する申告 □ 生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者 □ 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額８０万円以下です。 □ 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額８０万円を超えます。 □ 預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円（夫婦は2000万円）以下です。 ※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり 有価証券 その他 ( ) ※ 預貯金額 円 円 (現金・負債 (評価概算額) を含む) 円 ※内容を記入してください 申請者が被保険者本人の場合は、下記について記載は不要です。 申請者氏名 申請者住所 電話番号 本人との関係 注意事項 ○ ○ ○ ○ この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付して ください。 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、 支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。 負担限度額認定申請書 記入例 年 月 日 西之表市長 様 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定 被保険者本人の印鑑を押してく を申請します。 ださい（シャチハタ不可） フ リ ガ ナ ニシノオモテ タロウ 保険者番号 4 6 2 1 3 5 被保険者氏名 生 年 月 日 西之表 太郎 明・大・昭 〒 891-3193 印 5 年 1 月 1 日 被保険者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 性 別 男 ・ 女 住 所 西之表市西之表7612番地 電話番号 22-1111 891-3101 〒 入所(院)した 介護保険施設 ・同一世帯でない配偶者 の所在地及び ・婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同 西之表市西之表○○○番地 電話番号 22-○○○○ 名称（※） 様の事情にある方（内縁関係）も「有」になります。 入所(院) (※)介護保険施設に入所(院)していない場合及びショート 平成２７ 年 ７月 １日 ステイを利用している場合は記入不要です。 年月日（※） 配偶者の有無 有 ・ 無 左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事 項」については、記載不要です。 フリガナ ニシノオモテ ハナコ 配 氏 名 西之表 花子 偶 生年月日 明・大・昭 3 年 1 月 者 に 〒 891-3101 関 住 所 西之表市西之表7612番地 す 本年1月1日 る 現在の住所 事 （現住所と異 項・保有する全ての預貯金の合計金額（配偶者の方 なる場合） 1 日 電話番号 22-1111 ・負債がある場合は、借用証書等の 写しを添付してください。（個人間の貸 し借り等の場合は、貸付額、返済期 日等が記載された署名、捺印がある がいる場合は、その分も含む）を記載してください。 課税状況 市町村民税 課税 ・ 非課税 負債額を確認できる書面） ※通帳等の写しは、原則、申請日の直近から１年 □ 生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者 収入等に関 前までの期間のものを添付してください。 ☑ 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額８０万円以下です。 する申告 預貯金等に 関する申告 □ 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額８０万円を超えます。 ☑ 預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円（夫婦は2000万円）以下です。 ※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり 有価証券 その他 ( ) ※ 預貯金額 円 円 (現金・負債 (評価概算額) を含む) 円 ※内容を記入してください 申請者が被保険者本人の場合は、下記について記載は不要です。 申請者氏名 申請者住所 電話番号 本人との関係 注意事項 ○ ○ ○ ○ この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付して ・本人以外の方が申請する場合のみ記入してください。 ください。 ※居宅介護支援事業所等の事業所が申請する場合は、申請者氏名欄は「○○居宅介護支援 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。 事業所 □□（担当ケアマネ等）」、申請者住所欄は、事業所等の住所を記入してください。 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、 支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。 同 意 書 西之表市長 殿 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者 又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私 の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金 並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。 また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び 私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。 年 月 日 ＜本人＞ 住所 氏名 印 ＜配偶者＞ 住所 氏名 印
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