ふるさとみたけ応援寄附金（ふるさと納税）申込書

岐阜県可児郡御嵩町税務課行
（FAX0574-67-1999）
ふるさとみたけ応援寄附金（ふるさと納税）申込書
申込み日
( ﾌﾘｶﾞﾅ )
お
名
前
ご
住
所
(
〒
年
)
－
電話番号
（
）－（
）－（
）
寄附予定金額
金
寄附金の使途（番号に〇を）
事業番号
払い込み方法（番号に〇を）
１.郵貯銀行振込 2.金融機関振込 3.現金書留 4.持参
広報紙町 HP 等での氏名公表
１.公表を希望する
ワンストップ特例を申請する
１.申請する
円
１
２
３
４
５
2.公表を希望しない
2.申請しない(5 か所を超える寄付を予定)
３万円以上のご寄付の場合（希望品目 1 品に〇をつけてください）
① みたけ中鉄砲アイス
②やまいもん大福
⑤元祖みたけとんちゃん
③みたけ味噌
④ほっこり緑茶
⑥あずさクッキー
記
念
品
５万円以上のご寄付の場合（希望品目１品に〇をつけてください）
①みたけ中鉄砲アイス
②やまいもん大福
⑤元祖みたけとんちゃん
■栗すだれ
③みたけ味噌
④ほっこり緑茶
⑥あずさクッキーに加え下記の 1 品を選択してください。
■かにっこ
■舳山茶
■御嵩町史通史編（上巻・下巻・現代）
）
月
日

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