＜様式１＞ 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会 生活機能向上支援事業 利用申込書 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会 会 長 青木 裕彦 様 生活機能向上支援事業にかかるセラピスト派遣を利用したいので、下記のとおり申込みます。 生活機能向上支援事業にかかる専門職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等）の 派遣を依頼したいので、下記のとおり申込みます。 平成 年 月 日 法人・事業所名 代表者職・氏名 法人・事業所名 担当者職・氏名 所在地 〒 滋賀県 電 話 FAX E-mailアドレス 改善したいことや 悩んでいること等 （技術指導の内容） 個別指導の希望 有 ・ 無 施設等保険加入 有 ・ 無 専門職による 個別指導のねらい等 参加予定人数 主な参加職種 参加予定人数 ： 概ね 人 主な参加職種 ： 第一希望：平成 年 月 日（ ） 時 分∼ 派遣希望日時 （１回６０分程度） 申込回数／平成 年度 第二希望：平成 年 月 日（ ） 時 分∼ 初回 ２回 ３回以上（ 回目） 備 考 ＜申込先＞ 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会 事務局 （介護老人保健施設 ケアセンター志賀内） ＜担当＞ 小牧 ・ 稲垣 〒５２０−０５２８ 滋賀県大津市和邇高城２６０−１ 電話０７７−５９４−０１１０ ＦＡＸ０７７−５９４−０１１２ 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会 ＜様式１＞ 生活機能向上支援事業 利用申込書＜記入例＞ 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会 会 長 青木 裕彦 様 生活機能向上支援事業にかかるセラピスト派遣を利用したいので、下記のとおり申込みます。 生活機能向上支援事業にかかる専門職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等）の 派遣を依頼したいので、下記のとおり申込みます。 平成 年 月 日 法人・事業所名 ○○法人 グループホーム○○○ 代表者職・氏名 代表者 ○○ ○○○ 法人・事業所名 担当者職・氏名 所在地 〒 滋賀県 電 話 FAX E-mailアドレス 改善したいことや 悩んでいること等 （ ねらい・効果含む） 個別指導の希望 専門職による 個別指導のねらい等 参加予定人数 主な参加職種 派遣希望日時等 （１回６０分程度） 申込回数／平成 年度 当グループホーム入居者の重度化に伴い、移乗の介助方法、職員の 腰痛予防について、専門職による助言・指導を得たい。 具体的に○○○○○○○○○○○○○○○○○の効果を得たい。 有 ・ 無 施設等保険加入 有 ・ 無 有 有 入居者Aさんの介助方法と福祉用具の導入を検討したい。 個別指導にかかる同意書（ 有 ・ 無 ） ※ 専門職の派遣以降に協議の上、随時、申込み可能 参加予定人数 ： 概ね 人 主な参加職種 ： 第一希望：平成 年 月 日（ ） 時 分∼ 毎月第３火曜日１４時以降（５回シリーズ）を希望 第二希望：平成 年 月 日（ ） 時 分∼ 初回 ２回 ３回以上（ 回目） 備 考 ＜申込先＞ 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会 事務局 （介護老人保健施設 ケアセンター志賀内） ＜担当＞ 小牧 ・ 稲垣 〒５２０−０５２８ 滋賀県大津市和邇高城２６０−１ 電話０７７−５９４−０１１０ ＦＡＸ０７７−５９４−０１１２ ＜様式１-①＞ （事業所用） 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会「生活機能向上支援事業」 当事業所の利用者に対する個別指導にかかる同意書 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会が滋賀県の委託を受けて実施する「生活機能向 上支援事業」は、専門職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等）を介護事業所に派遣して、 適切なアセスメントや技術指導等を介護職員が受けられる環境を整えることにより、利用者の 生活機能を向上できるよう支援する事業であることの説明を受けました。 当事業所の利用者に対して専門職による個別の技術指導等を希望しますので、下記の事項に ついて同意します。 記 （１） 個人情報保護に関する事項 当事業所の利用者に対して、専門職による個別の技術指導等を行う場合は、当該利用者 の情報（既往歴やリスク管理に必要なカルテ等の閲覧）を提供します。 このことについて、事前に利用者本人または代理人に同意を得ます。 （２） 事故発生に関する事項 当事業所の利用者に対して、専門職による個別の技術指導等により事故が発生した場合 は、当事業所と当該利用者が締結した事故発生に関する契約事項を適用します。 このことについて、事前に利用者本人または代理人に同意を得ます。 一般社団法人 平成 滋賀県介護老人保健施設協会 会 長 青 木 裕 彦 年 月 様 日 事 業 所 代表者名 印 ＜様式１-②＞ （利用者用） 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会「生活機能向上支援事業」 個別指導にかかる同意書 一般社団法人 滋賀県介護老人保健施設協会が滋賀県の委託を受けて実施する「生活機能向 上支援事業」は、専門職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等）を介護事業所に派遣して、 適切なアセスメントや技術指導等を介護職員が受けられる環境を整えることにより、利用者の 生活機能を向上できるよう支援する事業であることの説明を受けました。 私は、専門職による個別の技術指導等を希望しますので、下記の内容について同意します。 記 （１） 個人情報保護に関する事項 専門職による個別の技術指導等を受ける場合は、私の情報（既往歴やリスク管理に必要 なカルテ等の閲覧）を提供します。 （２） 事故発生に関する事項 専門職による個別の技術指導等により事故が発生した場合は、私が利用契約している 事業所と締結した事故発生に関する契約事項を適用することに同意します。 事 業 所 代表者名 平成 様 年 月 日 利用者 印 代理人 印
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