平成年月日年月顕彰

平成　年　月　日
団体名・個人名（よみがな）
年　月　顕彰
代表者名（よみがな）
〒
住所等
TEL　ＦＡＸ
ホームページ　（有・無）　メールアドレス
略歴
設立（活動開始）　年　会員数　名
活動の目的
その他
問い合わせ先
所属　役職　お名前
TEL　メールアドレス
助成を受けた後の
活動状況
新しく始めた取り組み
今のお困りごと
有　・　無　（どちらかに〇を付け、ある場合は下欄記入）
例　2005年　福岡県知事賞　副賞　10万円
その後の受賞、助成状況
その他
イベントの予定など
なんでも結構です

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