高齢者インフルエンザ市外接種申請書
平成
大
府
市
長
年
月
日
殿
氏名
（被接種との続柄）
申請者住所
連絡先
ＴＥＬ
—
都合により高齢者インフルエンザ予防接種を大府市内で接種ができないため、大府市外での接種
を希望しますのでよろしくお願いします。
記
ふりがな名 ）
（
１．被接種者名
被接種者生年月日
（明治・大正・昭和）
被接種者住所
TEL
（０５６２）
—
２． 入院・入所先施設名
入院・入所先住所
TEL
３．理
４．その他
（
由
ア．
イ．
ウ．
）
—
介護施設に入所している。 介護度：
体調が悪く入院中
疾患名
その他
相手方市町村に接種可能かどうか、また接種期間、自己負担金等につい
て確認しましたか。※市町村により自己負担金が異なりますので、滞在
先の市町村の金額をお支払ください。
○ 確認した
○ 確認していない

インフルエンザ予防接種自己負担金免除申請書