インフルエンザ予防接種自己負担金免除申請書

インフルエンザ予防接種自己負担金免除申請書
太宰府市長
様
申請日
平成
年
月
日
私は、インフルエンザ予防接種の自己負担金について、次のとおり免除の申請を
します。なお、本件に関して、世帯の課税状況等を調査することに同意します。
（被接種者との続柄
）
申請者：
世帯主：
被接種者名
男・女
生年月日
ＭＴＳ
住
太宰府市
所
年
月
日生（満
歳）
TEL（
自己負担金免除の理由：
生活保護世帯・市町村民税非課税世帯
免除通知書ＮＯ．
）

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