代－１ 平成 年 月 日 （一社）日本動物看護職協会代議員（北海道・東北支部）候補者届出書 一般社団法人 支部長 鈴木 日本動物看護職協会 真紀様 北海道・東北支部 氏名 ㊞ 下記のとおり平成２７年度代議員立候補の届出を致します。 記 （ふりがな） 性別 候補者 氏名 会員番号 〒 自宅住所 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （満 歳） 所属先名 所属先 住所 連絡先 (どちらに☑) アドレス 〒 □ 自宅 □ 所属先 @ 一般社団法人 日本動物看護職協会 〒107-0062 東京都港区南青山 1-1-1 新青山ビル西館 23 階 ℡:03-5775-4023 FAX:03-5775-4024 E-mail:[email protected] URL:http://www.jvna.or.jp/ 男・女
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