国際スケート連盟（ISU） 2015/2016 シングル/ペア ISU / 国際 新規申請書 該当項目にレをつけて下さい→ □ ISUレフェリー □ ＩＳＵジャッジ □国際レフェリー □ 国際ジャッジ （全3枚） 都道府県 日ス連第3種登録番号 スケート連盟 1. 所属団体 2. 氏 名 旧 姓 ローマ字 住 所 ローマ字 〒 電話 自宅 電話 会社 □自宅 メールアドレス FAX □会社 ※該当する方にレを入れてください 住所英語表記 〒 注 氏名および住所のローマ字表記はISUコミュニケーション、ジャッジリストの原稿となります。 ブロック体で、ていねいに記入すること。 3. 職 業 4. 生年月日 職業英語表記 19 年 月 日生 5. 出生国籍 6. 7. 申請資格（シングル/ペア） ISU R 現有資格（シングル/ペア） ISU J 8. 資格認定（取得）年 (西暦) 9. 取得したバッジテスト級 10. 選手歴（別紙） 12. ISUジャッジ試験合格年 13. 審判歴（別紙） 国際 R 国際 R 国際 J 年 国内 区市 町村 現有国籍 ISU J 年 (西暦) 都道 府県 出生地 国際 J 国際資格なし 年 国際J認定年も必ず記入すること。 年 級 国際 年 級 取得した 国名 11. ジャッジズ・セミナー参加歴（別紙） (西暦) 年 会 場 (英文) 14. 申請者は英語の実用知識があるか？ Yes Paｒｔｌy No 15. 申請者は自身が選手として競技会に出場する意思があるか？ Yes No 16. 申請者は電話・電報による審判依頼を受理するか？ Yes No 17. 申請者はノン・アマチュアとしてみなされたことがあるか？ Yes No Yesの場合、ISU理事会により復権されたのはいつか？ (西暦) 年 月 日 18. 所属連盟が申請者を推薦する理由 国際ジャッジ新規申請のみ推薦書を提出すること 書式は規約部フォームI7を使用 規約部フォームI4 1/3 10. 選手歴（シングル/ペア) 申請者氏名 大会名 全て必ず英文で記入してください (英語表記例参照) 開催 (西暦)年月 Sr. Jr. Nv. 都市名 国名 種目 S・P 順位 国 内 大 会 国 際 大 会 I S U 大 会 11.シングル/ペア ジャッジズ・セミナー参加歴 開催地 年(西暦) 開催地 年(西暦) 講師（英語） 国名（英語） 国 内 都市名（英語） I S U 規約部フォームI4 2/3 13. 審判歴（シングル/ペア） 大会名 全て必ず英文で記入してください (英語表記例参照) 申請者氏名 開催都市（国名） シニア 開催 または 西暦年・月 ジュニアの別 種目 S.P ISU規程 準拠 国内 競技会 ジャッジ 日ス連 主催 競技会 レフェリー 国際 競技会 ジャッジ 国際 競技会 レフェリー ISU大会 オリンピック ジャッジ (西暦) 年 月 日 申請者 印 注：(公財)日本スケート連盟提出締切：2月15日 ジャッジ等を行ったことを客観的に示すための資料をウェブサイトなどから取得し添付すること。 規約部フォームI4 3/3
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