参加申込書

参加申込書
★パスポートのコピーを添えてご提出ください。
期間とコース
20
年
月
（
）週間
日（
月
日（
ローマ字
生年月日（西暦）
姓
年齢
性別
名
徒
年
月
日
歳
名
現
住
所
）
航空券サポート（有料） □ 申込みます
☑を付けてください
□ 申込みません
プログラム名
開催地
生
）から
□男・□女
〒
TEL：
FAX：
(保護者メールアドレス・PDF 書類が受信可能なもの)
学校・学年
E-mail
ローマ字
ローマ字
父
母
保護者
氏名
携帯電話：
保
勤務先名：
護
勤務先住所：
フリガナ
緊
者
急
の
連
勤
絡
務
TEL：
先
FAX：
携帯電話：
先
続柄
氏
名
TEL：
℡
□
自宅
勤務先名
旅券関係
有効期間
発行年月日
ID カード番号
失効年月日
海外旅行損害
保険
発行官庁
□正常
勤務先
□アレルギー(
□
その他
）
査証（ビザ）関係
旅券番号
体質
□
（
（海外居住者のみ）
年
月
日まで有効
□あり・□なし
保険会社名：
保険番号：
特記事項：（最近病気にかかった時の病名・使用した薬品
)
名等の記入必須。
）
ツ・反応
□＋
□－
(BCG
年
月)
健
血
RH
液
□＋
型
康
該当するものをチェックしてください。
状
□乗物酔をする
□風邪をひきやすい
態
□疲れやすい
□腹痛をおこしやすい
□頭痛をおこしやすい
□息切れがする
□－
型
Representative Stamp
□下痢をおこしやすい
□ゼンソクにかかったことがある
□動物アレルギーがある (
)

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