「ももたの青汁」ご注文書 FAX番号:092-474-5706 <ご注文内容> 品 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 年 月 日 ご注文日 単価(税込) 数 量 金 額(税込) ももたの青汁(3g×90本) \3,900 箱 円 円 円 円 円 円 円 円 円 送 料 代引手数料(代引を御選択の時) 円 合 計 円 円 ※単価はキャンペーン期間中の価格です <送料・代引手数料> 以下の一覧から選択して上記送料欄及び代引手数料欄にご記入下さい 送 料 九州 中国・四国 関西 東海・北陸 関東・信越 代引手数料 東北 北海道 沖縄・離島など 別途お問合せ \350 \400 \400 \450 \500 \550 \700 ※1万円以上お買上の場合は送料無料です。 ※空気サプリメントをお買上の場合、代引手数料も無料になります。 1万円迄 3万円迄 10万円迄 \324 \432 \648 <お客様情報> ふりがな お名前 TEL FAX ご住所 <商品お届先> ※商品お届け先がお客様情報と異なる場合のみご記入下さい ふりがな お名前 TEL FAX ご住所 お支払方法 : 下記のいずれかとなります。ご希望される番号に○印をお付け下さい 1.お振込 (ご入金確認後の商品発送となります) 2.代引き (配達業者に商品と引き換えにお支払いいただきます) お振込先 : 西日本シティ銀行 住吉支店 普通預金 1023825 株式会社アップ・デート 株式会社 アップ・デート 〒810-0033 福岡市中央区小笹5丁目22-32 1F TEL:092-474-5726 FAX:092-474-5706
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