「浅口市肺炎球菌予防接種券」の再交付申請書 平成 年 月 日 浅 口 市 長 殿 申請者 氏 名 住 所 浅口市 電 話 番 号 交付者との続柄 下記のとおり、「浅口市肺炎球菌予防接種券」の再交付を申請します。 記 交 付 者 氏 名 交 付 者 住 所 生 年 月 日 電 話 番 号 申 請 理 由 浅口市 年 １． ２． 月 日 紛失 その他（ ） ※以下の欄は記入しないでください。 確 認 事 項 □接種券を発行している：名簿一覧表で確認 □今までに肺炎球菌予防接種を受けたことがない：健康カルテと 申請者からの口頭で確認 確認者（ ）
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