様式第 2 号（第 6 条関係） ㊙ 児童台帳（学童保育所） 児童氏名(ふりがな) 現 住 所 緊 急 連 絡 先 性別 平成 年齢 生年月日 (電話) 粕屋町 新学年・組 ― 区 年 年 月 日作成 月から 保育園 年 月まで 保育に関して注意すべきこと 幼稚園 児童の 保育歴 組合 第１希望 氏名 (携帯) － － 勤務先 － (携帯) － － 勤務先 － 第２希望 氏名 児童の病歴・健康歴（これまでにかかった病気・アレルギー反応を起こす食品の有 無など） アレルギー名： エピペンの使用： 必要 ・ 不要 児童の性格（長所・短所）など 枠内に自宅までの地図をお書きください。 かかりつけの病院（医院） （内科） (電話) （外科） (電話) 学童保育所に誰が迎えに来ますか？ （主な迎えの方の氏名・続柄） 家 ふ り が な 氏名（本人以外） 続柄 年 齢 勤務先等 勤務終了時間 休 日 備 考 族 の 状 況 全ての項目に詳しくご記入ください。該当なしの場合も記入願います。
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