別紙様式３ 健 康 状 態 確 認 票 （平成 受験職種 受験番号 年 月 日記入） 氏 名 １ 現在のあなたの身体状態についてお聞きします。次のカッコ内を記入してください。 ⑴ 視力 ア 裸眼の視力 右（ ） 左（ ） イ 矯正後の視力 右（ ） 左（ ） ⑵ 聴力（カッコ内のいずれかを○で囲んでください。 ） 右（正常・難聴） 左（正常・難聴） ２ 現在のあなたの健康状態についてお聞きします。該当する番号を○で囲んでください。 ⑴ 具合の悪いところは全くない。 （健康である。 ） ⑵ 現在、病気・けがで療養中である。 病気・けがの名称及び療養内容（通院回数、治癒見込み等） ⑶ 療養はしていないが自覚症状がある。 （該当する項目を○で囲んでください。 ） 元気がない だるい 食欲不振 疲れやすい 頭痛がする 嘔気がする 胃が痛い 下痢をする 便秘をする 不眠がちである 腰痛がする 関節が痛い 動悸がする 息切れがする 息苦しい 脈が飛ぶ（不整脈） 視力障害 耳鳴りがする 発熱がする めまいがする たちくらみがする ⑷ その他（上記以外に特記事項があれば記載してください。 ） ３ 既往歴 これまでにかかった病気・けがについてお聞きします。次の該当する番号を○で囲んでくださ い。 ⑴ 特に病気・けがをしたことはない。 ⑵ 病気・けがをしたことがある。 （下欄に記入してください。 ） 病気・けがの名称 時 期 ・ 期 間 年 月頃 ・ 期間 ～ 年 月頃 ・ 期間 ～ 年 月頃 ・ 期間 ～
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