●契約申込票記入例【ヤングパッケージプランへ加入する場合】 ※赤字の例にならい、ご記入ください。 ①氏名（漢字・ご署名）欄にご署名ください。 ③項目ごとにご記入下さい。 ②記入日（申込日）を ご記入ください。 2015年度 ささえ愛（全国電力生活協同組合連合会総合医療保障プラン）加入申込票兼健康状況告知書兼解約依頼票 （ご記入にあたってはパンフレットをご参照ください。 ） 住 新規 所 変更 所属コード 〒 ナゴヤシヒガシクヒガシサクラ2-6-6 （漢字）上記住所に誤りがある場合は別途生協へ変更届提出も必要です。 461－8680 （カナ） １２月１日 解約 セイキョウ チュウブデンリョク 氏 ホンブ 名 （カナ） 所 属 名 基本契約 年 T S ２年 ４ H ２０１５年１２月１日 時点の満年令 そ ※ご希望によりお申込ください。 ★性 ２ ４才 ★満 の 他 ２ 月 プ 〈保険終期日〉 ２０１６ 年 女 シ 日 年 〈保険始期日〉 別 男 オ 日 月 ョ ン 月 日午前０時 所得保障 ※２ １ ５万円コース ７． ５万円コース ３０万円コース 免責４日 免責７日 免責４日 免責７日 免責４日 免責７日 30 1口 30 万円 15 万円 15 万円 7.5 万円 7.5 万円 免責４日 免責７日 免責４日 免責７日 免責４日 免責７日 30 1口 30 万円 15 万円 15 万円 7.5 万円 10 万円 所得保障 ※２ １ ５万円コース ７． ５万円コース ３０万円コース パーソナルセット※１ 長期所得保障 7.5 万円 携行品 損害保障 ５年型・６ ０才型の重複加入はできません。 ５年型 ６０才型 月 日 委託検針員オプション ※ご希望によりお申込ください。 ※３ 5 万円 10 万円 ※４ 5 万円 20 万円 長期所得保障 ５年型・６ ０才型の重複加入はできません。 ５年型 10 5 万円 万円 ６０才型 ※３ 10 万円 ※４ 借りもの 賠償責任保障 20 30 万円 万円 ※７ ０才以上の組合員 のみ加入可 30 万円 80 万円 50 万円 20 万円 2000 万円 1000 万円 50 万円 万円 万円 2000 万円 万円 ホールインワン等費用保障 80 50 万円 万円 20 万円 80 万円 万円 20 万円 2000 万円 1000 万円 30 万円 賃貸住宅保障 50 万円 事務職 発電・変電 保修作業者 管理職 内線工 事務系技術者 検針員・集金員 送電・配電 外線作業員 上記以外の職種（カタカナで記入） 自動車運転手 職種コード 傷害 療 保 障 医 ●基本契約ファミリーセットの場合は組合員ご本人、配偶者、同居の親族、別居の未婚の子 ●６ ９才までの組合員ご本人・ご家族記入欄 被保険者氏名 ︵ 医 療 保 障 ・ 医 療 オ プ シ ン に 加 入 し な い 場 合 は カ ナ 氏 名 等 の 記 入 は 不 要 で す ︶ （カナ） 1 （カナ） 2 （カナ） 3 （カナ） 4 （カナ） 5 （カナ） 6 続柄 カナ記入 ★性別 男 本人 カナ記入 配偶者 カナ記入 配偶者 親族 親族 カナ記入 配偶者 カナ記入 配偶者 カナ記入 配偶者 親族 親族 親族 医療保障 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 ★生年月日 昭和 ★年令 年 月 昭和 ２０１５／１２／１ 時点 平成 年 月 昭和 月 昭和 ２０１５／１２／１ 時点 年 ２０１５／１２／１ 時点 月 年 ２０１５／１２／１ 時点 月 才 日 ２０１５／１２／１ 時点 平成 年 才 日 平成 昭和 才 日 平成 昭和 才 日 平成 年 才 日 月 才 日 オ プ シ ガン ョ ＜抗ガン剤治療保障に新規加入・追加加入・増額される方は、 「質問１」 に加えご回答ください。 ＞ 検針業務賠償 責任保障への 加入が必要です。 別表 ガン、 肉腫、 白血病、 骨髄腫、 悪性リンパ腫、 上皮内新生物 ＜介護一時金保障・介護年金保障に新規加入・追加加入・増額される方は、 「質問１」 に加えご回答ください。 ＞ 質 次の①、②のいずれかに該当しますか？ 問 （いずれかに該当した場合、介護保障の新規加入・追加加入・増額はできません。） ３ ①歩行、寝返り、立ち上がり、入浴、排せつ、食事および衣類の着脱のいずれかの行為の際に、他人の介護が必要である。 ②公的介護保険制度において要介護認定申請をしたことがある。 万円 ン 質問事項ご回答欄 ※ご希望によりお申込ください。 抗ガン剤 治療保障 三大疾病 先進医療 疾病退院後通院 保障 保障 療養保障 介護一時金保障 ６ ９才以下の方の質問事項回答欄 介護年金保障 質問１ 合計３００万円限度 9千 6千 円 3千 円 6千 円 円 3千 200 円 万円 100 200 万円 万円 100 10 万円 万円 5 3000 万円 20 円 万円 10 100 万円 60 万円 該当 しない 万円 合計３００万円限度 9千 6千 円 3千 円 6千 円 円 3千 200 円 万円 100 200 万円 万円 100 10 万円 万円 5 3000 万円 20 円 万円 10 100 万円 60 万円 該当 しない 万円 合計３００万円限度 9千 6千 円 3千 円 6千 円 円 3千 200 円 万円 100 200 万円 万円 100 10 万円 万円 5 3000 万円 20 円 万円 10 100 万円 60 万円 該当 しない 万円 合計３００万円限度 9千 6千 円 3千 円 6千 円 円 3千 200 円 万円 100 200 万円 万円 100 10 万円 万円 5 3000 万円 20 円 万円 10 100 万円 60 万円 該当 しない 万円 合計３００万円限度 9千 6千 円 3千 円 6千 円 円 3千 200 円 万円 100 200 万円 万円 100 10 万円 万円 5 3000 万円 20 円 万円 10 100 万円 60 万円 該当 しない 万円 合計３００万円限度 9千 6千 円 3千 円 6千 円 円 3千 200 円 万円 100 200 万円 万円 100 10 万円 万円 5 3000 万円 20 円 万円 10 100 万円 60 万円 該当 しない 万円 該当する場合は疾病・症状名を記入 該当する場合は疾病・症状名を記入 該当する場合は疾病・症状名を記入 該当する場合は疾病・症状名を記入 該当する場合は疾病・症状名を記入 該当する場合は疾病・症状名を記入 ●７ ０才以上の組合員ご本人、７ ０才以上の配偶者記入欄 （７６才以上の新規加入はできません。） 被保険者氏名 本（カナ） 医療保障 続柄 人 カナ記入 本人 配（カナ） 偶 者 カナ記入 配偶者 ★性別 男 男 女 女 ★生年月日 大正 ★年令 年 月 大正 ２０１５／１２／１ 時点 昭和 年 才 日 月 日 五大疾病入院保障 医療オプション加入時は必須 ２０１５／１２／１ 時点 昭和 才 ガン・三大疾病保障 疾病手術 保障 ガン 抗ガン剤 治療保障 三大疾病 先進医療 保障 疾病退院後通院 保障 療養保障 介護一時金保障 3千 円 5千 円 円 3千 円 200 100 万円 50 万円 万円 200 100 万円 万円 50 万円 10 万円 5 万円 3000 円 1500 円 20 万円 10 万円 100 万円 50 万円 60 万円 30 質問１ 万円 該当 しない 合計３００万円限度 5千 3千 円 5千 円 円 3千 円 200 100 万円 万円 50 万円 200 100 万円 万円 50 万円 10 万円 5 万円 3000 円 1500 円 20 万円 10 万円 100 万円 50 万円 60 万円 30 質問２ 質問３ 該当 しない 該当 しない 該当 しない 該当 しない 該当 しない 該当 しない 該当 しない 該 当 す る 場 合 は ︻ 抗 ガ ン 剤 治 療 保 障 ︼ の 新 規 加 入 ・ 追 加 加 入 ・ 増 額 が で き ま せ ん 該当 しない 該当 しない 該当 しない 該当 しない 該当 しない 該 当 す る 場 合 は ︻ 介 護 一 時 金 ・ 年 金 保 障 ︼ の 新 規 加 入 ・ 追 加 加 入 が で き ま せ ん ら 保障の中か の 」 愛 え さ 向けに、「さ をご提案します。 ま さ 皆 の 身 ン ・20代の独 ングパッケージプラ 代 0 1 、 い いな のヤ 加入されて た、ご本人のみ対象 に 」 愛 え 「ささ をセレクトし 障 保 な ク ベーシッ ７ ０才以上の方の質問事項回答欄 介護年金保障 合計３００万円限度 5千 傷害級別 所得級別 所得 ●基本契約シニア夫婦セットの場合は組合員ご本人、配偶者 ガン・三大疾病保障 疾病手術 五大疾病入院保障 保障 医療オプション加入時は必須 ２０１５／１２／１ 時点 平成 療 ●基本契約パーソナルセットの場合は組合員ご本人のみ 10代・20代 （他 の 職 種 に 従事しており 訪問先への移動手段として 自 動 車を運転される方は 除く） （本人向け）所得保障オプションに新規加入・追加加入・増額・免責日数の短縮をする場合は、 「ご本人」の質問事項ご回答欄を必ずご記入ください。 医 お申込いただけるご家族の範囲 へ ま さ 皆 の の独身者 高所作業者 建設現場作業者 （監督者・技術者は除く） 質 次に該当しますか？ 問 過去５年以内に別表の病気で医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがある。 ２ （該当した場合、抗ガン剤治療保障の新規加入・追加加入・増額はできません。） 万円 500 万円 林業作業者 ＊「終診」 とは、医師から次回通院、入院、手術、再検査や投薬等の指示をされなくなったことをいいます。 「治療の必要 はないものの、定期的に経過観察（診察・検査）の必要があると医師から指示を受けている状態」は「終診」には該当し ません。 50 500 夫婦タイプ 個人タイプ 万円 1000 農耕作業者 発・送・配電 監視操作・巡視 質 ②病気またはケガにより、過去１ヵ年以内に初診から終診までの期間が１４日以上となる医師の診察・検査・治療・投薬を 問 受けたことがある。ロ １ ＊いずれも、裏面の⃝「告知対象外となる傷害・疾病一覧」に該当するものを除きます。 賃貸住宅保障 20 無職 次の①、 ②のいずれかに該当しますか？ ①病気またはケガにより、 現在、 医師の診察・検査・治療・投薬を受けている。 500 万円 （総合医療保障プラン） 枚目 ハ「疾病症状名一覧表」 下記の質問について加入者毎に、質問事項ご回答欄をご記入ください。該当する場合は、裏面の⃝ を参照のうえ、 具体的にその疾病・症状名を記入してください。 ７０才以上の方で質問１について該当する場合は、 医療保障・医療オプションへの新規加入・追加加入・増額はできません。 所得保障・長期所得保障・医療保障・医療オプションに加入する場合、 増額、 免責日数の短縮をする場合について、 質問事項ご回答欄への ご記入が必要となります。 個人タイプ 80 借りもの 賠償責任保障 20 20 万円 代理店メモ欄 １ 用 イ「健康状況告知書ご記入のご案内」 裏面記載の⃝ を必ずお読みください。 ハンディー 検針業務 賠償責任 ターミナルセット 保障 保障 賃貸住宅保障 夫婦タイプ ホールインワン等費用保障 ※（本人向け）所得保障オプションは加入できません。 1口 50 万円 万円 携行品 損害保障 シニア夫婦セット※１ 80 万円 携行品 損害保障 5 万円 30 万円 個人タイプ 出 ２枚以上の場合のみ ご記入ください ★健康状況告知書質問事項回答欄 ※基本契約への加入がないとお申込 できません。 ホールインワン等費用保障 借りもの 賠償責任保障 〈保険料の支払い〉 毎月２ ３日に生協 登録口座からの 振替となります。 １２ 月 １ 日午後４時 年 〈変更・解約日〉 提 現場監督者 ※１基本契約を変更した場合 （ファミリーセット パーソナルセット シニア夫婦セット） は （本人向け） 所得保障オプション、 その他オプション欄の印字も二重線で削除の上、 変更後の該当セット欄へ○印をご記入ください。 ※２所得保障は７ ０才以上の組合員は加入できません。 ※３長期所得保障【５年型】 は６ ５才以上の組合員は加入できません。 ※４長期所得保障 【６ ０才型】 は６ ０才以上の組合員は加入できません。 ファミリーセット※１ 2口 （052）111-1111 社 ★職業・職種名 円 「１２月１日解約」 は２ ０ １ ５年１ ２月１日付の解 約となります。「解約」 は解約日の記入が ない場合、毎月１ ５日締切 （代理店受付） 翌 月１日付の解約となります。 平成 生年月日 生協 太郎 ④新規に○をご記入下さい。 2口 日中つながりやすい連絡先 ★ （本人向け）所得保障オプション 加入必須 記入日（申込日） T E L ※「ご加入内容確認事項」、 裏面の「ご加入時の確認事項」について確認 するとともに、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。 ●●●●●●● 組合員番号 2口 タロウ 会 （新規にご加入される方、過去１年以内に職業 が変更となった方については下記に必ず○印 をお付けください。 ） 更新後の月額保険料 積立保険の保険料は除きます。 （漢字・ご署名） 組 織 名 険 ⑤あてはまる職種に ○をご記入下さい。 団体総合生活補償保険・団体長期障害所得補償保険 疾病特約付団体普通傷害保険特約付普通傷害保険・施設所有 （管理） 者賠償責任保険 生産物賠償責任保険・受託者賠償責任保険 円 名古屋市東区東桜二丁目6番6号 印刷連番 解約 現在の月額保険料 （カナ） 申込区分 保 「ご加入時の確認事項」「個人情報の取扱い」「健康状況告知」 については、裏面記載事項をご確認ください。 ★印の項目は、 ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項 （告知事項） です。事実と相違する場合は、 ご契約を解除し、保険金をお支払い できないことがありますので十分にご確認のうえご回答 （記入） ください。 中部電力生活協同組合 万円 該当 しない 該 当 する場 合 は医療保障・医 療オプションの 新規加入・追加 加入・増額がで きません。 質問２ 該当 しない 該当 しない 該 当 する場 合 は【 抗 ガ ン 剤 治 療 保 障 】の 新規加入・追加 加入・増額がで きません。 質問３ 該当 しない 該当 しない 該 当 する場 合 は 【介護一時金・ 年 金 保 障 】の 新規加入・追加 加入・増額がで きません。 （ご注意） 「あり」 の場合必ずご記入ください。 （記入がない場合は 「なし」 と回答したことになります。 ） ★他の保険契約等 （注）他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。 同種の危険を補償する他の保険契約等 （団体総合生活補償保険、 普通傷害保険、 所得補償保険等 をいい、 いずれも積立保険を含みます。 ） がありますか。 被保険者氏名 保険種類 所得補償 保険金月額 万円 傷 害 死 亡・ 後遺障害保険金額 保険金請求歴（注）他の保険会社への保険金請求を含みます。 あり 過去３年以内に病気またはケガで保険金 （合計して５万 円以上） を請求または受領したことがありますか。 傷害入院保険金日額 傷害通院保険金日額 疾病入院保険金日額 疾病通院保険金日額 被保険者氏名 会社名 回数 10代・20代の独身の組合員様へ あり 「ささえ愛」 にご加入されていない１ ０代・ ２０代の独身の皆さま向けに「ささえ愛」 の 保 障 の 中からベ ーシックな保 障を セレクトした、 ご本人のみ対象のヤング パッケージプランをご用意しました。 合計金額 万円 円 円 円 円 回 円 万円 万円 円 円 円 円 回 円 万円 万円 円 円 円 円 回 円 ヤングパッケージプラン質問事項ご回答欄 「ささえ愛」未加入者用【ヤングパッケージプラン】 質問１についてのみご回答ください。 ※新規加入時のみご記入ください。 【セット内容】 該当 しない 該当する場合は疾病・症状名を記入 （基本契約） パーソナルセット （医療保障） 日額６， ０ ００円 （オプション）携行品損害保障 ※「ヤングパッケージプラン」の欄にご記入いただいた場合は、他の欄への記入はできません。 上記では記入欄が不足する場合には、 取扱代理店または引受保険会社にお申し出ください。 ⑥ヤングパッケージプランの欄に○をご記入下さい。 ※新規でご加入いただくときのみ○をご記入ください。ご継続時に○をご記入いただくことはできません。 ⑦告知をご記入下さい。 ※ご加入手続きにつきましてはパンフレットをご参照ください。 病気 ケガ 携行品 損害 賠償 責任 ○「ささえ愛」に加入していない、10代・20代の皆様向けに、ケガや病気などによる入院、携行品の損害、他人にケガをさせたり、他人 のものを壊したりして負った法律上の損害賠償責任など、 「ささえ愛」の保障の中からベーシックな保障をセレクトした、ご本人のみ 対象のヤングパッケージプランです。この機会にぜひ、ご検討ください。 （取扱代理店） お問い合わせ先お問い合わせ先 ( 取扱代理店） 中電興業株式会社 保険部 （右記以外の方） 0120-555-547 〒460-0008 名古屋市中区栄2-2-5 電気文化会館内 株式会社トーエネックサービス 保険部 （トーエネックの従業員・退職者の方） 愛電商事株式会社 保険課 （愛知電機の従業員の方） （長野愛知電機を除く） 0120-565-156 3 0568-31-6088 〒４６０-０００３ 名古屋市中区錦３-２２-２０ ダイテックサカエ３Ｆ 〒486-0933 春日井市愛知町１番地 中部電力生活協同組合 ● 【引受保険会社】三井住友海上火災保険㈱〔幹事会社〕 ・東京海上日動火災保険㈱・損害保険ジャパン日本興亜㈱・あいおいニッセイ同和損害保険㈱ ●今回募集する「ささえ愛」ヤングパッケージプランでは団体総合生活補償保険および疾病特約付団体普通傷害保険特約付普通傷害保険を活用しています。 ●このチラシは保険の特徴を説明したものです。詳しくはパンフレットをご覧ください。 承認番号：B15-101302 使用期限：2016年12月1日 場 る ゆ ら あ 生活の 中部電力生活協同組合 ート！ ポ サ の 心 面で安 「ささえ愛」未加入者用 2015 危ない！ 忘れた頃にやってくる、 こんなトラブル！ 保障内容と保障例 月々おてごろな保険料で、ケガや病気で治療を受けた際に意外とかさむ治療費が必要最低限保障されます。 また、ささえ愛の基本契約には賠償責任保障がセットされていますので、例えば「自転車で走行していて、 歩行者と接触し、ケガを負わせてしまった。」 「スキーやスノーボードの際、他人と衝突し、ケガを負わせてし まった。」など、日常生活において他人にケガをさせたり、他人の物を壊したりして法律上の賠償責任を負った 場合も安心です。 ケガによる死亡・後遺障害、入院、通院、手術のときに保障されます。 ケガで ケガで ケガで 1日目から 責任 ケガで 入院保険金日額の 入院なし手術5倍・入院あり手術10倍（手術保険金） 手 術 ケガで 基本契約：5,000円 他人にケガをさせたり、他人のものを壊したりして法律上の損害賠償責任を 負った時に保障されます。 保険金お受取額 207,000円 ・基本契約の保険金：入院日数17日間×日額5,000円 ＋通院日数１0日間×日額2,000円＝105,000円 ・医療保障の保険金：入院日数17日間×日額6,000円 ＝102,000円 ●スノーボードをしていて、転倒し頸椎を痛め、後遺障害が残った。 ●自転車で走行中に転倒、足を骨折し入院した。 2億円限度（賠償責任保険金額） ○スノーボードをしていて、前を滑っていたスキー ヤーに接触、相手のスキーヤーにケガをさせてし まい、高額な治療費や慰謝料などを請求された。 トラブル例 心細い入院、病気のときも、ひと安心！！ 病気による後遺障害、入院のときに保障されます。 病気の保障内容 最高300万円（日額に関係なく） （疾病後遺障害保険金額） 病気で 日額6,000円（疾病入院保険金日額） 入 院 医療保障 (T_T) 胃潰瘍で9日間入院し た。 1日目から トラブル例 その他、 こんな時… ●海水浴に行って日射病で倒れ、入院した。 ●ガンと診断され、入院した。 保険金お受取額 54,000円 医療保障の保険金 入院日数9日間×日額6,000円＝54,000円 携行品損害時の痛い出費を保障！！ 国内外を問わず住宅外において偶然な事故や盗難による携行品の損害を保障 携行品損害の保障内容 保険期間中の支払限度額 20 万円限度（携行品損害保険金額） （免責金額：1事故3,000円） 携行品損害保障 トラブルと保障例 会社のトイレで便座を上げようとして、 胸 ポケットに入れておいた、 買ってからまだ1 週間しかたっていない携帯電話を便座に 落とし、 壊してしまった。 （購入金額5万円） その他、 こんな時… ●スキー場でスノーボードをしていて、木に ぶつけスノーボードが折れた。 ●レジャー施設で財布を盗まれた。 ○自転車で走行していて、歩行者のお年寄りと 衝突。思わぬ大ケガを負わせてしまい、治療 が長引き、高額な治療費や慰謝料などを請求 された。 トラブルと保障例 病気で 後遺障害 基本契約 トラブル例 その他、 こんな時… 携行品 損 害 思わぬトラブルも解決！！ 賠償責任 入院の有無を問わず 日額2,000円（通院保険金日額） 通 院 1,410 円 賠償責任の保障内容 日額11,000円（入院保険金日額）（ ） 医療保障：6,000円 入 院 25歳∼29歳 基本契約・医療保障 サッカー試合中に転倒して 足を骨 折した。入 院 17日 間・通院10日間 7万円∼350万円（死亡・後遺障害保険金額） 後遺障害 1,210 円 20歳∼24歳 1,400 円 ※「ヤングパッケージプラン」保障内容は、各保障の合計を表示しております。 トラブルと保障例 350万円（死亡・後遺障害保険金額） 死 亡 損害 15歳∼19歳 賠償 ケガの保障内容 携行品 気になる保険料は、上記のセット合計で月々 スポーツ中や日常生活の思わぬケガを保障！！ ケガ 病気 セット内容 基本契約パーソナルセット（個人契約）1口・医療保障 日額6,000円コース・携行品損害保障 保険金お受取額 47,000円 50,000円(時価額)ー免責金額3,000円＝47,000円 保険金は時価額でのお支払いとなりま す。時価額とは購入金額から減価償却費を差引いた、残りの金額をいいます。 ○風呂場の水を止めたつもりが、 出しっぱ なしになっていて、 そのまま外出。バス タブから水があふれて、下の階の他人 の部屋に水漏れ。天井、 壁クロス張替 え費や濡れた家財道具の弁償などを 請求された。 被害者に支払う法律上の賠償金を保障。しかも示談交渉サービス（国内の事故のみ）付き。 日常生活での賠償トラブル 高額な賠償判例 男子高校生が昼間、自転車横断帯のかなり手前の 歩道から車道を斜めに横断し、対向車線を自転車 で直進してきた男性会社員（24歳）と衝突。男性会 社員に重大な障害（言語機能の喪失等）が残った。 賠償額 約9,200万円 （平成20年 東京地裁判決） マンション自室の洗濯機のホースが外 れ漏水。下の階の他人の部屋に水漏れ し、寝室ならびにウォークインクロー ゼットの壁および床に損害を与えた。 賠償額 約316万円 （平成17年 東京簡易裁判所判決）
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