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¨ Gesundheitsprämie: Quittung des Leistungserbringers anbei.
¨ Bargeld auf mein Konto: kann bei höherem Punktestand
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Ihr Name:
Regelmäßig Sport (Kind)
Name des mitversicherten Kindes:
war in einem Sportverein, einem qualitätsgesicherten
Fitness-Studio oder einer Betriebssportgemeinschaft
aktiv, hat am Hochschulsport teilgenommen oder das
Sportabzeichen erfolgreich abgelegt.
Name des Sportstätte:
Datum
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Bonus
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31681 Obernkirchen
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zum Gesundheitskurs mitnehmen.
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Regelmäßig Sport
Der/die Versicherte war in den letzten zwölf Monaten
in einem Sportverein, einem qualitätsgesicherten
Fitness-Studio oder einer Betriebssportgemeinschaft
aktiv, hat am Hochschulsport teilgenommen oder das
Sportabzeichen erfolgreich abgelegt.
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Punkte
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Check up 35
Punkte
Der/die Versicherte hat den Gesundheits-Check-up in
Anspruch genommen (ab 35 Jahre alle zwei Jahre).
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2x
Kalenderjahr:
Präventionskurs I
Der/die Versicherte war bei folgendem anerkannten
Präventionskurs (zwei Kurse pro Jahr möglich):
Kursbezeichnung:
Name des Sportstätte:
Datum
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Datum der
Untersuchung
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Nichtraucher
Kalenderjahr:
Punkte
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Krebs-Früherkennung
Punkte
Der/die Versicherte ist seit einem Zeitraum von
mindestens sechs Monaten nikotinfrei
Kurszeitraum
Stempel und Unterschrift des Arztes
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Der/die Versicherte war bei folgender Früherkennung:
Der/die Versicherte war bei folgendem anerkannten
Präventionskurs (zwei Kurse pro Jahr möglich):
Art/Titel:
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Datum der
Untersuchung
Präventionskurs II
Punkte
¨ 1. Halbjahr
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Kursbezeichnung:
Stempel und Unterschrift des Arztes
¨ 2. Halbjahr
Datum der
Untersuchung
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Datum der
Untersuchung
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Body Mass Index
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BMI =
Krebs-Früherkennung
Der/die Versicherte war bei folgender Früherkennung:
Der/die Versicherte hat Normalgewicht
(der Body Mass Index liegt zwischen 18 und 25)
Kurszeitraum
Stempel und Unterschrift des Arztes
Art/Titel:
2x
2x
Punkte
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Schutzimpfungen
Der/die Versicherte nimmt den vollständigen Impfschutz entsprechend der Empfehlungen der ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Instituts in
Anspruch.
Kalenderjahr:
Datum der
Untersuchung
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Datum der
Untersuchung
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Datum der
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Stand März 2016
Länger besser leben.
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