Antragsteller/in: ______________________ Datum: _____________ Straße: _____________________________ PLZ, Ort: ____________________________ Telefon: _____________________________ Stadt Pulheim Untere Denkmalbehörde Alte Kölner Straße 26 50259 Pulheim Antrag auf denkmalrechtliche Erlaubnis nach § 9 Denkmalschutzgesetz NRW Hinweis: Die denkmalrechtliche Erlaubnis ersetzt nicht eine gegebenenfalls erforderliche Genehmigung nach der Bauordnung des Landes Nordrhein-Westfalen (BauO NRW) oder anderen gesetzlichen Bestimmungen. Die Erteilung der denkmalrechtlichen Erlaubnis ist gebührenfrei. 1. Objekt Lage des Baudenkmals Ortsteil _____________________ Straße, Haus-Nr. ___________________________________ Gemarkung _________________ Flur _________ Flustück/e_____________________________ 2. Eigentümer/in (falls nicht zugleich Antragsteller) Name, Vorname ________________________________________________________________ Anschrift, Telefon _______________________________________________________________ 3. Architekt/in Bauverantwortliche/r _____________________________________________________________ in PLZ, Ort __________________________________________ Telefon ____________________ 4. Beschreibung der beabsichtigten Maßnahme (gegebenenfalls in separater Anlage) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1/2 5. Folgende Unterlagen sind dem Antrag beigefügt: zum Ist – Zustand X Fotos des aktuellen Zustandes Bestandspläne Grundrisse, Schnitte, Ansichten, Ausbauteile an denen Baumaßnahmen stattfinden sollen im Maßstab 1:50 bzw. 1:20 oder einem anderen geeigneten Maßstab dargestellt werden Schadenspläne Grundrisse, Schnitte, Ansichten mit Darstellung der vorhandenen Schäden in geeignetem Maßstab; zur Verdeutlichung von Schäden (Ausführungen, Durchfeuchtungen, Schädlingsbefall, Putzschäden etc.) können auch erläuternde Fotos beigefügt werden Schadensbeschreibung __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ zum Soll – Zustand Zeichnungen Grundrisse, Schnitte, Ansichten, Konstruktionsdetails zur Darstellung von Ausführungsart und Endzustand aller geplanten Eingriffe (Sicherungsmaßnahmen, Reparaturen, Instandsetzungen, Auswechselungen, Umbauten, Rekonstruktionen) im gleichen Maßstab wie die Bestandspläne Detaillierte Erläuterung der geplanten Baumaßnahme mit Angabe der Materialien (z.B. Leistungsbeschreibungen oder Angebote) __________________________________________________________________________ ___________________________________ Unterschrift 2/2
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