R ü cke r s t a tt u n gs f or mu l a r f ü r M i l i t ä r d i e ns t e n t s c h ä d i g u n g Mon at sl ohn 1. Personalien des Arbeitnehmers Name: .............................................................. Vorname: ..................................................... Beruf: .............................................................. AHV-Nummer: ..................................................... Anzahl Kinder: ............................................................ О verheiratet О ledig mit Unterstützungspflicht О ledig ohne Unterstützungspflicht Militär-/ Zivilschutzdienst bei (Einheit und Kurs): ............................................................................................. Dienstart: ..................................................................... vom ................................... bis .................................... Anzahl ausgefallener Arbeitstage: ............................. 2. Leistungsanspruch AHV-Brutto-Monatslohn ohne Zulagen ★ Fr. .................................... (Übrige Vergütungen: ______________________________________ ▲ Fr.___________________ ) Rückvergütungsabrechnung: 13 x ★ Monatslohn (+ ▲) : 12 : 21,66 x ausgefallene Arbeitstage Fr. ........................................ davon gemäss GAV: □ 100% □ 80% □ 50% Fr. ........................................ + AHV / IV / EO / ALV-Arbeitgeberbeitrag ............ % Fr. ........................................ = Fr. ........................................ abzüglich von AHV-Ausgleichskasse erhaltenen Erwerbsersatz (die Kopie der EO-Abrechnung ist beizulegen) Fr. ........................................ Saldo zu Gunsten der Firma Fr. ........................................ 3. 0.00 0.00 Bitte beachten Bitte legen Sie diesem Formular einen Einzahlungsschein der Firma bei. Firmenstempel und Unterschrift Ort/Datum: .......................................... ...............................................................................